판례 · 결정례금감원 분쟁조정계약 성립 · 무효

가입 전 10년 정신분열증 입원 피보험자의 계약 무효, 고혈압 있던 피보험자의 편마비는 재해 장해 아님

금융감독원 분쟁조정 제2000-46호

한 줄 결론기각 — 신청인의 각 청구를 기각했다. 사안1은 가입 전 심신상실 · 심신박약 상태여서 무효처리가 타당하고, 사안2는 장해가 재해로 생겼다고 인정하기 어렵다고 봤다.

쟁점

가입 전 정신분열증으로 장기간 입원한 사실이 계약 무효 사유가 되는가(사안1), 고혈압이 있던 피보험자의 우측 부전마비를 재해로 인한 장해로 볼 수 있는가(사안2).

사실관계

1두 사안을 함께 결정했다. 사안1은 교통재해로 1급 장해가 되면 연금으로 매년 5백만원(사망 시까지)을 지급하는 보험으로, 신청인이 계약을 맺고 피보험자가 피보험자란에 자필서명했다.
2사안1의 피보험자는 가입 전 대학병원에서 정신분열증으로 세 차례(1988. 6. 16.~8. 31., 1992. 12. 22.~1993. 1. 18., 1998. 7. 23.~1999. 1. 29.) 입원했고, 1993. 3. 22.부터 1998. 7. 23.까지 정신요양시설에 입원하는 등 10년에 걸쳐 총 2,252일 입원했다. 1988. 7. 11. 심리보고서에는 지능 저하(IQ 81), 사고 · 판단력 · 주의 집중력 장애, 비논리적 · 자폐적 사고, 기괴한 망상 등이 기재됐다. 가입 뒤인 1999. 10. 19.부터 2000. 3. 7.까지도 정신병원에 입원했다.
3사안1 피보험자는 교통사고(뺑소니)를 주장하며 1999. 5. 13. 정형외과에 내원했으나 외상으로 치료받은 사실은 없고 정신과적 관찰을 요한다는 진단을 받았다. 보험회사는 계약을 무효로 처리했다.
4사안2는 재해로 장해가 생기면 2급의 경우 1억원(500만원×20회)을 지급하는 보험(월보험료 21,250원)이다. 피보험자는 1999. 4. 21. 입원 당시 뇌경막하 출혈을 보였고, 뒤에 우측 부전마비 장해진단을 받았다. 후유장해진단서에는 상해 원인이 외인에 의한 상해로 기재됐다. 보험회사는 가입 전 고혈압 치료 사실을 알리지 않았다며 2000. 7. 7. 계약을 해지했다.

위원회의 판단

1사안1: 대학병원 심리보고서와 정신의학적 평가에 비논리적 사고, 자폐적 사고, 기괴한 망상 등 정신분열증이 심했음을 보여 주는 증상이 나타나 있고 장기간 입원한 점에 비추어, 피보험자는 보험가입 전부터 심신상실 또는 심신박약 상태에 있었다고 봄이 상당하므로 보험회사의 계약 무효처리는 타당하다고 했다.
2사안1의 재해 발생에 대해서도 교통사고(뺑소니)가 발생일부터 약 5개월 지나 신고됐고, 관할 경찰서도 신청인 주장 외에는 뺑소니 사고로 볼 증거가 없어 사고 접수 뒤 1년이 지나도록 미결 상태인 점을 들었다.
3사안2: 상법 제651조와 약관은 계약자 · 피보험자가 청약서 질문사항에 사실대로 알려야 하고, 고의 또는 중대한 과실로 이를 위반하면 보험금 지급사유 발생 여부에 관계없이 계약을 해지할 수 있다고 정한다고 짚었다.
4사안2의 재해 여부: 후유장해진단서를 발급한 의료원은 장해 원인인 대뇌 소혈관 질환이 외상과 연관이 없다고 확인했고, 2000. 9. 7. 대학병원 신경외과 의료자문은 입원 당시 경막하 출혈은 흡수됐고 장해는 고혈압과 관계있는 대뇌 소혈관 질환에 의한 것이라고 했다. 의료경험칙상 넘어져 편마비가 올 정도의 장해가 생기는 것은 극히 이례적이라고도 했다.
5따라서 사안2 피보험자는 체질적 요인(고혈압)이 있는 상태에서 경미한 외부요인으로 발병했거나 증상이 악화된 경우여서, 약관상 재해로 인해 장해(우측 부전마비)가 생겼다고 인정하기 어렵다고 판단했다.

결론

기각 — 신청인의 각 청구를 기각했다. 사안1은 가입 전 심신상실 · 심신박약 상태여서 무효처리가 타당하고, 사안2는 장해가 재해로 생겼다고 인정하기 어렵다고 봤다.

실무에서 보는 것

가입 전 정신상태는 입원 기간 · 횟수와 심리검사 기록으로 판단됐다. 가입 뒤 사고 경위(신고 시점 · 수사 결과)도 함께 봤다.
재해 장해 청구에서 진단서의 "외인에 의한 상해" 기재보다 발급 병원의 원인 확인과 의료자문이 무겁게 다뤄졌다. 고혈압 등 기저질환이 있으면 재해분류표의 경미한 외부요인 단서가 쟁점이 된다.
당시 약관 · 법령 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.