가입 전 10년 정신분열증 입원 피보험자의 계약 무효, 고혈압 있던 피보험자의 편마비는 재해 장해 아님

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2000-46호2000. 11. 14

한 줄 결론기각 — 신청인의 각 청구를 기각했다. 사안1은 가입 전부터 심신상실 · 심신박약 상태여서 계약 무효처리가 타당하고, 사안2는 고지의무 위반 해지가 타당하며 보험금 지급의무가 없다고 봤다.

실무 포인트가입 전 정신상태는 입원 기간 · 심리검사 기록으로, 재해 장해는 진단서의 외상 기재보다 원인 확인 · 의료자문으로 판단됐다. 두 사안 모두 가입 전 치료 사실 미고지도 함께 문제 됐다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

가입 전 정신분열증으로 장기간 입원한 사실이 계약 무효 사유가 되는가(사안1), 가입 전 고혈압 치료를 알리지 않은 계약의 해지가 정당하고 피보험자의 우측 부전마비를 재해로 인한 장해로 볼 수 있는가(사안2).

사실관계

1두 사안을 함께 결정했다. 사안1은 신청인이 맺은 두 계약이다 — 1999. 2. 19. 보험(월보험료 21,250원, 교통재해로 1급 장해 시 6억원 = 3천만원×20회)과 1999. 5. 11. 연금보험(월보험료 228,800원, 일시금 1천만원 · 연금 매년 5백만원 사망 시까지). 피보험자는 피보험자란에 자필서명했다.
2사안1의 피보험자는 가입 전 대학병원에서 정신분열증으로 세 차례(1988. 6. 16.~8. 31., 1992. 12. 22.~1993. 1. 18., 1998. 7. 23.~1999. 1. 29.) 입원했고, 1993. 3. 22.부터 1998. 7. 23.까지 정신요양시설에 입원하는 등 10년에 걸쳐 총 2,252일 입원했다. 1988. 7. 11. 심리보고서에는 지능 저하(IQ 81), 사고 · 판단력 · 주의 집중력 장애, 비논리적 · 자폐적 사고, 기괴한 망상 등이 적혔다. 가입 뒤인 1999. 10. 19.부터 2000. 3. 7.까지도 정신병원에 입원했다.
3신청인은 1999. 3. 7. 피보험자가 목욕을 하러 가다 뺑소니 교통사고를 당했다며 1999. 8. 9. 경찰에 신고했다. 피보험자는 1999. 5. 13. 정형외과에 내원했으나 외상으로 치료받은 사실은 없고 정신과적 관찰을 요한다는 진단을 받았다. 보험회사는 계약을 무효로 처리하고 장해보험금도 지급하지 않았다.
4사안2는 1998. 10. 23. 신청인이 계약자, 신청인의 아버지가 피보험자로 맺은 보험(월보험료 21,250원, 재해 장해 1급 1억5천만원 · 2급 1억원)이다. 청약서에는 과거병력이 없다고 고지했으나, 피보험자는 1997. 1. 30.(190/100)과 1997. 11. 12.(200/110) 고혈압으로 투약받은 적이 있었다. 보험회사는 2000. 7. 7. 고지의무 위반으로 계약을 해지했다.
5사안2 피보험자는 1999. 1. 7. 만취 상태에서 넘어져 뇌진탕 · 전두부 열상으로 내원했으나 뇌CT 검사를 거절했고, 1999. 4. 21. 뇌좌상 · 견관절 염좌로 6일 입원했다. 2000. 7. 12. 의료원은 상해 원인을 외인에 의한 상해(수상일 1999. 1. 7.)로 적어 우측 부전마비 후유장해진단서(맥브라이드 노동능력상실률 29%)를 발급했으나, 2000. 9. 2. 같은 의료원 진료확인서는 대뇌 소혈관 질환이 외상과 연관이 없는 것으로 사료된다고 했다.

위원회의 판단

1사안1: 상법 제732조는 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험사고로 한 계약을 무효로 한다. 피보험자는 가입 약 10년 전부터 장기간 정신분열증으로 입원치료를 받았고, 심리보고서 · 정신의학적 평가에 비논리적 · 자폐적 사고, 기괴한 망상 등 정신분열증이 심했음이 드러나, 가입 전부터 심신상실 또는 심신박약 상태였다고 봄이 상당하다고 했다.
2사안1: 무효가 아니라 하더라도 가입 전 장기 입원 사실을 청약서에 알리지 않아 고지의무 위반 해지 사유에 해당한다고 덧붙였다. 뺑소니 사고 주장도 발생일부터 약 5개월 지나 신고됐고, 경찰도 신청인 주장 외에 증거가 없어 1년이 지나도록 미결이며, 목격자가 신청인뿐이고 사고 뒤 외상 치료 없이 목욕을 하러 간 점에서 인정하기 어렵다고 했다.
3사안2 고지의무: 상법 제651조와 약관은 청약서 질문사항을 사실대로 알리도록 하고 고의 · 중과실로 위반하면 계약을 해지할 수 있게 한다. 청약서가 최근 5년 안의 고혈압 치료 · 복약 등을 묻고 있었는데 가입 전 5년 안에 고혈압 진단 · 치료를 받고도 알리지 않았으므로 고지의무 위반이 인정된다고 했다.
4사안2 재해 여부: 발급 의료원 스스로 장해 원인인 대뇌 소혈관 질환이 외상과 연관이 없다고 확인했고, 2000. 9. 7. 대학병원 신경외과 의료자문은 입원 당시 경막하 출혈은 흡수됐고 장해는 고혈압과 관계있는 대뇌 소혈관 질환에 의한 것이라고 했다. 의료경험칙상 넘어져 편마비가 올 정도의 장해가 생기는 것은 극히 이례적이라고도 했다.
5따라서 사안2 피보험자는 체질적 요인(고혈압)이 있는 상태에서 경미한 외부요인으로 발병했거나 증상이 악화된 경우여서, 재해분류표의 단서에 따라 약관상 재해로 장해(우측 부전마비)가 생겼다고 인정하기 어렵다고 판단했다.

결론

기각 — 신청인의 각 청구를 기각했다. 사안1은 가입 전부터 심신상실 · 심신박약 상태여서 계약 무효처리가 타당하고, 사안2는 고지의무 위반 해지가 타당하며 보험금 지급의무가 없다고 봤다.

계약 성립 · 해지 · 해약환급금 분쟁조정 결정 40건 — 신청인 쪽 22 · 보험사 쪽 15, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

가입 전 정신상태는 입원 기간 · 횟수와 심리검사 기록으로 판단됐다. 가입 뒤 사고 경위(신고 시점 · 수사 결과 · 치료 여부)도 함께 봤다.
재해 장해 청구에서 진단서의 "외인에 의한 상해" 기재보다 발급 병원의 원인 확인과 의료자문이 무겁게 다뤄졌다. 고혈압 등 기저질환이 있으면 재해분류표의 경미한 외부요인 단서가 쟁점이 된다.
두 사안 모두 가입 전 치료 사실을 알리지 않은 것이 함께 문제 됐다. 청약서가 묻는 기간(최근 5년 등) 안의 진단 · 투약 기록이 고지의무 판단의 출발점이다.
당시 약관 · 법령 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제732조(15세미만자 등에 대한 계약의 금지)
상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)
해당 보험약관의 고지의무 · 계약해지 조항
재해분류표 — 질병 또는 체질적 요인이 있는 자의 경미한 외부요인 단서

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2000-46호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.