뇌종양으로 사망 3개월 전 받은 장애인복지법 1급 진단은 치료가 끝나지 않은 악화 과정이어서 약관상 1급 장해가 아니다
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2003-69호2004. 02. 27
한 줄 결론기각 — 입원 · 사망에 따른 보험금은 별론으로 하고, 약관상 1급 장해에 근거한 장해연금 청구는 이유 없다.
실무 포인트장애인복지법 등급과 약관 장해는 다르다. 사망으로 가는 악화 과정에서 받은 진단은 "증상 고정" 요건을 못 넘는다. 1급 장해 급부와 사망 급부가 겹치는 상품에서 반복되는 쟁점. 당시 약관 기준.
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쟁점
교모세포종으로 개두술을 받은 피보험자가 장애인복지법상 뇌병변 4급, 50일 뒤 1급(여명 6개월 이내 추정) 진단을 받고 약 3개월 뒤 사망했을 때, 유족이 사망 전 1급 장해 상태였다며 장해연금(1급)을 청구할 수 있는가.
사실관계
- 1피보험자(신청인의 아내)가 1999. 3. 29. 연금보험(주계약 3천만원 · 종신입원특약 1천만원, 종신)에 가입했다. 약관 제10조는 제1보험기간 중 사망 시 유족연금을, 장해등급분류표 1급 장해상태가 되면 장해연금을 지급하고, 장해연금 지급사유 발생 뒤 사망하면 장해연금만 지급한다. 1급 3호는 "중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 항상 간호를 받아야 할 때"다.
- 2피보험자는 뇌종양(교모세포종)으로 2002. 12. 7. 입원해 12. 11. 개두술 · 종양제거술을 받고 2003. 1. 11. 퇴원한 뒤 여러 차례 재입원했고, 7. 14. 장애인복지법상 뇌병변장애 4급 진단을 받았다.
- 32003. 8. 18.부터 병원을 옮겨 가며 입원하던 중 9. 4. 장애인복지법상 뇌병변장애 1급 진단(장애 원인: 뇌종양, 담당의 여명 추정 6개월 이내)을 받았고, 9. 23.부터 입원한 병원에서 12. 2. 사망했다. 사망진단서의 직접사인은 경천막하탈출, 중간선행사인은 뇌종양이었다.
- 4신청인은 사망 전 1급 장애진단을 받았으므로 1급 장해연금을 지급해야 한다고 주장했고, 보험회사는 뇌종양으로 사망에 이르는 과정에서 나타난 상태이므로 약관상 장해가 아니라고 맞섰다.
위원회의 판단
- 1장해등급분류해설은 장해를 재해로 인한 상해 또는 질병에 충분한 치료를 했으나 완전히 회복되지 않고 증상이 고정돼 남은 영구적인 정신 · 육체의 훼손상태로 정한다. 이는 ① 더 이상 호전을 기대할 수 없이 증상이 고정됐거나 ② 일정 기간 뒤에도 호전 가능성의 유무를 확정할 수 없거나 ③ 호전 가능성이 있어도 장해 확정까지 상당한 시간이 걸리는 훼손상태를 뜻한다.
- 2완치가 불가능한 부신백질이영양증으로 경직성 사지마비 1급 장애진단을 받고 약 1개월 뒤 사망한 사건에서 법원은, 1급 장해보험금은 피보험자가 생존한 상태에서 치료가 종결된 뒤에도 영구적 장해가 남아 그것이 1급에 해당할 때 비로소 지급되며, 그렇게 읽지 않으면 질병 치료 중 사망한 경우 사망 전 1급 상태가 되기만 하면 언제나 장해보험금을 지급해야 하는 부당한 결론에 이른다고 했다(광주고법 1999. 10. 15. 선고 98나5875, 대법원 2000. 6. 26. 선고 99다65752로 확정). 위원회도 질병이 악화돼 사망에 이르는 과정의 증상은 장해가 아니라고 결정한 바 있다(1998. 9. 4. 결정 98-31).
- 3따라서 장애인복지법상 1급 진단을 받았더라도 진단 시점에 질병이 악화되는 과정에 있고 치료가 의학적으로 불가능해 사망에 이를 것으로 예상되는 경우에는 약관상 1급 장해가 아니다. 이때 진단부터 사망까지 생존 기간의 장단만으로 판단하는 것은 부적절하고, 진단 시점에 실제로 약관상 장해상태였는지를 중점적으로 봐야 한다.
- 4이 사건은 4급 진단 뒤 불과 50일 만에 1급 진단을 받았고 담당의가 여명을 6개월 이내로 추정했으며 1급 진단 뒤 약 3개월 만에 사망했으므로, 1급 진단 당시 피보험자는 호전 가능성 없이 악화돼 사망에 임박한 상태였다. 치료가 종결되지 않은 상태에서 받은 장애인복지법 진단은 약관상 장해의 근거가 될 수 없다.
결론
기각 — 입원 · 사망에 따른 보험금은 별론으로 하고, 약관상 1급 장해에 근거한 장해연금 청구는 이유 없다.
실무에서 보는 것
- 장애인복지법 등급과 약관 장해는 기준이 다르다. 복지법 진단서가 1급이어도 약관의 "충분한 치료 뒤 증상 고정" 요건을 따로 넘어야 하고, 사망으로 가는 악화 과정의 진단은 그 요건을 못 넘는다.
- 위원회는 "얼마나 오래 살았는가"가 아니라 "진단 시점에 장해가 고정돼 있었는가"를 본다고 했다. 여명 추정 · 진단 간격 · 사망까지의 경과가 그 판단 자료다.
- 1급 장해 급부와 사망 급부가 함께 있는 상품에서 "사망 전 1급"을 주장하는 청구는 반복되는 쟁점이다. 반대로 뇌출혈 뒤 3년 8개월 식물인간 상태처럼 고정이 확인된 사안(제2006-65호)에서는 1급 장해가 인정됐다.
- 2004년 결정이라 당시 약관 기준이다. 지금 장해분류표의 장해 정의와 신경계 장해 판정 시기 문언은 다를 수 있다.
근거 조문 · 참조 판례
- 당해 연금보험 주계약 약관 제10조(보험금의 지급사유) 제1호 · 제2호 · 제12항
- 장해등급분류표 제1급 제3호 · 장해등급분류해설 제1호 가목(장해의 정의)
- 광주고등법원 1999. 10. 15. 선고 98나5875 판결(대법원 2000. 6. 26. 선고 99다65752 판결로 확정) · 금융분쟁조정위원회 1998. 9. 4. 결정 98-31
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