뇌출혈 후 식물인간 상태, 1급 장해로 계약이 소멸하는 시점은 발병일이 아니라 장해 상태를 확인한 진단서 발행일
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2006-65호2006. 10. 24
한 줄 결론일부 인용 — 계약은 1급 장해상태로 판단되는 2006. 6. 12. 소멸하고, 보험회사는 그 이전 입원에 대한 미지급 장기입원급여금과 (1급 장해에 따른) 사망보험금을 지급할 책임이 있다.
실무 포인트1급 장해로 계약이 소멸하는 약관에서 소멸일은 보험사가 소급해 정하지 못하고 장해가 의학적으로 확인된 날이다. 그때까지의 입원급여금은 살아 있다. 의료자문(신경계 장해는 18~24개월 뒤 평가, 이후 변화 3% 미만)이 시점 판단에 쓰였다. 당시 약관 기준.
보상 결과 · 입원일당 · 사망 · 일부만 받음
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쟁점
2002년 뇌내출혈로 의식을 잃고 3년 8개월 입원한 피보험자에게 보험사가 "제1급 장해가 되면 계약은 그때부터 효력이 없다"는 약관을 들어 장기입원급여금 지급을 끊었을 때, 계약 소멸 시점은 언제인가.
사실관계
- 1피보험자(신청인의 남편)가 1994. 2. 28. 자신을 계약자 겸 피보험자로 보험(개인형, 주계약 1천만원 · 보장특약 1천만원, 제1보험기간 19년)에 가입했다. 특약은 성인병으로 4일 이상 입원 시 1일 3만원(180일 한도), 181일 이상 입원 시 장기입원급여금 1일 10만원을 지급하고, 주계약 제4조 제6항은 주피보험자가 사망 또는 제1급 장해상태가 되면 계약은 그때부터 효력을 갖지 않는다고, 제8조는 사망 또는 1급 장해 시 사망보험금을 지급한다고 정한다.
- 2피보험자는 2002. 10. 31. 회사에서 근무 중 뇌내출혈로 의식을 잃고 쓰러져 입원했고 2003. 3. 7.부터는 다른 병원에서 계속 입원 중이다. 2003. 7. 21. 진료확인서는 의식이 없고 사지마비 · 실어증으로 식물인간 상태라고 했고, 2006. 6. 12. 후유상태 확인서는 24시간 간호가 필요하고 본인 · 주위 사람을 인식하지 못하는 식물인간에 준하는 상태로 1급 장해라고 했다.
- 3신청인은 2006. 5. 4.까지 입원급여금 5,340천원과 장기입원급여금 110,100천원을 받았으나, 보험회사가 5. 5. 이후 입원분 장기입원급여금 지급을 거절하자 분쟁조정을 신청했다.
- 4보험회사는 피보험자가 2002. 10. 31. 뇌내출혈 뒤 줄곧 1급 장해상태였는데 신청인이 장기입원급여금을 받으려고 장해진단을 받지 않고 사망보험금도 청구하지 않았다며, 계약은 이미 소멸했으므로 5. 5. 이후 지급책임이 없다고 주장했다.
위원회의 판단
- 1주계약 제4조 제6항과 특약 제1조 제6항(주계약이 효력을 잃으면 특약도 효력을 잃음)에 따라 피보험자가 1급 장해상태가 되면 주계약과 특약은 효력을 잃고 소멸한다.
- 22006. 6. 12. 후유상태 확인서는 24시간 간호가 필요하고 본인 · 주위 사람을 인식하지 못하는 식물인간에 준하는 상태로 장해등급분류표상 1급이라고 했고, 위원회 전문위원 의료자문은 신경계 손상 장해는 보통 18개월 뒤 평가하며 24개월 뒤 변화 가능성은 3%를 넘지 않는데 발병 뒤 3년 8개월간 거의 변화가 없어 개선 가능성이 없으므로 1급 장해로 봐야 한다고 했다.
- 3생명보험약관의 장해란 재해로 인한 상해 또는 질병에 충분한 치료를 했으나 완전히 회복되지 않고 증상이 고정돼 남은 영구적인 정신 · 육체의 훼손상태를 뜻한다. 발병 시점부터 입원치료를 했으나 호전이 없었다고 해서 2002. 10. 31.부터 1급 장해상태로 계약이 소멸했다고 볼 수는 없고, 오히려 후유상태 확인서가 발행된 시점까지는 치료기간으로 봐야 한다.
- 4장해 발생 여부와 등급 분류는 의사의 판단에 기초해 결정할 수밖에 없는데, 2006. 6. 12. 이전에는 장해상태를 확인할 장해진단서 등이 발행되지 않았으므로 그 확인서 발행 시점부터 1급 장해로 계약이 소멸한 것으로 봐야 한다.
- 5특약의 장기입원급여금은 계약이 유효한 기간 중 지급사유가 생긴 경우에만 지급되므로 계약 소멸 이후 입원에 대한 지급책임은 없다.
결론
일부 인용 — 계약은 1급 장해상태로 판단되는 2006. 6. 12. 소멸하고, 보험회사는 그 이전 입원에 대한 미지급 장기입원급여금과 (1급 장해에 따른) 사망보험금을 지급할 책임이 있다.
실무에서 보는 것
- 1급 장해로 계약이 소멸하는 약관에서 소멸일을 보험회사가 발병일로 소급해 잡을 수는 없다. 장해는 "증상 고정" 뒤의 상태이고, 그 고정을 확인한 의사의 진단서가 나온 날이 기준이다. 그때까지의 입원급여금은 살아 있다.
- 반대로 1급 장해가 확인되면 그 뒤 입원급여금은 끊기고 사망보험금(1급 장해 급부)으로 넘어간다. 장기입원급여금 총액과 1급 장해 급부의 크기를 견줘 어느 쪽이 유리한지, 진단서 발급 시점을 어떻게 잡을지가 실무 판단 지점이다.
- 의료자문(신경계 장해 평가 시기 18~24개월, 이후 변화 3% 미만)이 "언제부터 장해였는가"에 쓰였다. 장기간 의식 없는 입원에서는 이런 자문이 소멸 시점을 앞당기는 근거가 될 수도 있다.
- 2006년 결정이라 당시 약관 기준이다. 지금 상품은 1급 장해 소멸 조항의 유무와 문언이 다를 수 있고, 같은 쟁점이라도 장해진단서 발급 경위가 다르면 결론이 갈린다.
근거 조문 · 참조 판례
- 당해 보통약관 제4조(계약의 효력) 제6항 · 제8조(보험금의 지급사유) 제1항 제4호
- 당해 보장특약 약관 제1조(특약의 체결 및 효력) 제6항 · 제6조(보험금의 지급사유) 제1항 제4호
- 장해등급분류표(제1급) 및 장해의 정의
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