가입 전 당뇨 · 고혈압 진단이 있어도 보험사고는 "질병 입원"이므로 7년 뒤 만성신부전 입원을 이유로 계약을 무효로 할 수 없다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2005-78호2005. 10. 25

한 줄 결론인용 — 보험회사의 무효 처리는 이유 없으므로 계약을 원상회복하고 입원치료에 대해 약관에 따른 보험금을 지급해야 한다.

실무 포인트상법 제644조의 "보험사고 기발생"은 담보가 무엇을 사고로 정의하느냐에 따른다. 입원 담보에서는 입원이 사고이지 원인 질병의 진단이 아니다. 고지의무 위반 해지 기간이 지난 뒤 644조로 우회하는 부지급에 대한 반박 논리. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 입원일당 · 실손 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

가입 6개월 전 당뇨 · 고혈압 진단으로 31회 통원 · 투약한 피보험자가 가입 4년 뒤 당뇨성 신장병 · 만성신부전 진단을 받고 7년 뒤 혈액투석 입원을 하자, 보험사가 가입 당시 이미 보험사고가 발생했다며 상법 제644조로 계약을 무효 처리한 것이 정당한가.

사실관계

1피보험자(계약자)가 1998. 9. 22. 상해보험을 주계약으로 하고 질병 사망 · 입원비 · 간병비를 담보하는 건강생활보장 특약(입원비 500만원, 간병비 1일 2만원 180일 한도)을 붙여 10년 만기로 가입했다.
2피보험자는 가입 6개월 전인 1998. 3. 16. 당뇨와 고혈압 진단을 받고 같은 해 12. 27.까지 31회 통원 · 약물치료를 받았다. 가입 뒤 별다른 추가 진료 없이 지내다 2002. 9. 당뇨성 신장병, 12. 28. 만성신부전 진단을 받았고, 2005. 5. 10.부터 만성신부전으로 입원해 혈액투석을 받았다.
3입원비 · 간병비를 청구하자 보험회사는 가입 전 당뇨 · 고혈압으로 계속 치료 중이었고 보험기간 중 그 합병증인 신부전으로 입원한 것은 가입 전 이미 보험사고가 발생한 것이라며 상법 제644조로 계약을 무효 처리했다.
4신청인은 가입 전 진단 · 치료 사실은 인정하되 7년 뒤 말기신부전 치료비를 거절하며 계약을 무효로 하는 것은 부당하다며 원상회복과 보험금 지급을 구했다.

위원회의 판단

1특약은 피보험자가 상해 또는 질병으로 보험기간 중 병원에 입원해 치료받은 경우 입원의료비 · 입원일당 · 간병비를 지급하도록 정한다. 상법 제644조는 계약 당시 보험사고가 이미 발생했거나 발생할 수 없는 때 계약을 무효로 하되 당사자 쌍방과 피보험자가 몰랐으면 그렇지 않다고 정한다.
2피보험자는 1998. 3. 당뇨 · 고혈압 진단 뒤 9. 가입했고 약물치료 외 별다른 추가 진료 없이 지내다 가입 4년 뒤 합병증인 만성신부전 진단을, 2005. 혈액투석을 받았다.
3특약은 특정 질병의 진단이 아니라 질병으로 인한 입원치료를 보상하는 것이고, 당뇨 · 고혈압이 입원치료를 요하는 신부전 등 합병증으로 반드시 진행한다고 할 수도 없으므로, 가입 전 당뇨 · 고혈압 진단 그 자체로 보험사고가 객관적으로 확정됐다고 보기 어렵다.
4따라서 이 사건 보험사고는 피보험자가 당뇨 합병증으로 처음 입원치료를 받은 것이고 이는 가입 뒤에 발생했음이 명백하므로 상법 제644조를 근거로 한 무효 처리는 이유 없다.

결론

인용 — 보험회사의 무효 처리는 이유 없으므로 계약을 원상회복하고 입원치료에 대해 약관에 따른 보험금을 지급해야 한다.

계약 성립 · 해지 · 해약환급금 분쟁조정 결정 40건 — 신청인 쪽 22 · 보험사 쪽 15, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

상법 제644조의 "보험사고 기발생"은 담보가 무엇을 사고로 정의하느냐에 달린다. 입원 담보의 사고는 "입원"이지 원인 질병의 "진단"이 아니다. 가입 전 만성질환이 있었다는 사정만으로 무효를 주장하는 것은 이 결정례로 반박할 수 있다.
가입 전 당뇨 · 고혈압 미고지가 있었더라도 이 사건에서는 고지의무 위반 해지 기간(계약일부터 3년)이 이미 지나 있었고, 보험회사가 644조로 우회한 것으로 읽힌다. 해지권 소멸 뒤에는 무효 · 부담보 조항으로 돌아가는 부지급을 경계해야 한다(제2017-9호 참조).
반대로 진단 자체가 보험사고인 담보(암 진단비 등)에서는 가입 전 진단확정이 있으면 무효가 된다(제2005-38호). 담보별로 사고의 정의를 먼저 확인한다.
2005년 결정이라 당시 약관 기준이다. 지금 표준약관은 계약 전 발병 부담보 조항 등 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과)
당해 건강생활보장 특별약관(질병 입원 시 입원의료비 · 입원일당 · 간병비)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2005-78호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.