판례 · 결정례금감원 분쟁조정후유장해

"한팔 및 한다리"의 2급은 둘 다 못 쓸 때, 한 팔이라도 어깨 · 팔꿈치가 약간 움직이면 3대 관절 중 1관절 장해(4급)

금융감독원 분쟁조정 제2007-25호2007. 04. 24

한 줄 결론기각 — 보험회사가 4급에 해당하는 장해급여금을 지급하겠다는 것을 부당하다고 할 수 없다.

쟁점

교통사고로 상완골 분쇄골절과 요골신경 손상, 복합부위통증증후군 2형이 생겨 손목 이하가 완전 구축된 피보험자가 "한팔 및 한다리를 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때"(2급 3호)를 주장하고, 보험사는 "한팔의 3대 관절 중 1관절"(4급 5호)이라 할 때 어느 등급인가.

사실관계

1계약자 겸 피보험자(신청인)가 1999. 4. 29., 2000. 9. 8., 2005. 3. 30. 세 건의 보험(주계약 · 휴일추가보장 · 자가운전자 · 학자금 · 신재해장해 특약 등)에 가입했다. 약관 장해등급분류표는 "한팔 및 한다리를 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때"를 2급 3호, "한팔 또는 한팔의 3대 관절 중 2관절"을 3급 3호, "한팔의 3대 관절 중 1관절"을 4급 5호로 두고, 해설은 팔다리를 완전 영구히 사용하지 못하는 것을 3대 관절(어깨 · 팔꿈치 · 손목)의 완전강직으로 회복이 불가능한 경우로 정한다.
22005. 6. 26. 교통사고로 우측 상완골 원위간부 분쇄골절 · 요골신경 손상을 입어 관혈적 정복술 · 금속판 내고정술을 받고 9. 29.까지 입원했다. 2006. 1.과 4. 복합부위통증증후군 2형 진단을 받고 5. 30. 척수자극기 영구 삽입술을 받았다.
32006. 10. 27. 후유장해진단서는 통증 · 관절운동 제한 · 근육 피부 위축 · 골다공증으로 우측 상지 3대 관절이 굳어 완전강직 또는 절단에 준한다며 2급 3호로 평가했다. 11. 23. 양측이 함께 두 병원에서 AMA 방식으로 측정했고, 12. 22. 진단서는 견관절 신전 10° · 굴곡 20° · 외전 20°, 주관절 신전 -10° · 굴곡 20°, 완관절 이하 완전 구축으로 적었다.
4신청인은 일부 관절이 미세하게 움직여도 기능이 없으니 2급이라 주장했고, 보험회사는 손목만 강직에 준하고 어깨 · 팔꿈치는 운동이 가능하므로 4급이라고 맞섰다.

위원회의 판단

1분류표는 "한팔 및 한다리를 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때"를 2급 3호로, "한팔을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때"를 3급 3호로 각각 분류하고 있으므로, 2급 3호는 한팔과 한다리를 모두 완전 영구히 사용하지 못하게 됐을 때에 해당함이 명백하다.
2두 병원의 2006. 11. 23.자 진료확인서와 12. 22.자 후유장애진단서에 적힌 우측 3대 관절의 운동상태를 보면 손목관절은 모두 완전강직 또는 그에 준하는 소견이나 어깨관절과 팔꿈치관절은 약간의 운동이 가능한 불완전 강직으로 기재돼 있다.
3의료자문 결과도 두 병원 소견이 사실이라면 손목관절과 손가락관절은 완전강직에 준하나 어깨관절과 팔꿈치관절은 통증은 심하지만 완전강직보다는 약간의 운동이 있다고 해, 한팔의 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남긴 때로 판단했다.
4따라서 신청인의 장해는 "한팔의 3대 관절 중 1관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때"(4급 5호)에 해당한다.

결론

기각 — 보험회사가 4급에 해당하는 장해급여금을 지급하겠다는 것을 부당하다고 할 수 없다.

실무에서 보는 것

등급식 분류표의 "및"과 "또는"은 그대로 읽힌다. 2급 3호는 팔과 다리 둘 다이고, 한 팔만이면 3급, 한 관절이면 4급이다. 진단서가 2급이라 적었어도 문언과 맞지 않으면 통하지 않는다.
"완전 영구히 사용하지 못함"은 3대 관절 완전강직을 뜻한다. 통증(CRPS)으로 사실상 못 쓴다는 사정은 운동범위가 조금이라도 남아 있으면 완전강직으로 인정되지 않았다. 양측이 함께 측정한 AMA 운동범위 기록이 판단 자료였다.
2005년 표준 장해분류표(지급률 방식) 이전의 등급식 약관이라 당시 약관 기준이다. 지금 팔의 장해는 관절별 운동범위에 따라 지급률을 매기므로 같은 상태라도 결론과 금액이 다를 수 있다.