판례 · 결정례금감원 분쟁조정후유장해

질병 마비로 받은 장애보상금, 뒤에 의료과실 판결로 재해장해자금으로 바뀌었으면 기지급분 차감은 정당 — 둘을 겹쳐 받을 수 없다

금융감독원 분쟁조정 제2008-15호2008. 02. 26

한 줄 결론기각 — 장애보상금을 (중복) 지급하지 않은 보험회사의 조치가 부당하다고 보기 어렵다.

쟁점

뇌종양 수술 뒤 사지마비가 된 피보험자가 질병 신체마비 장애보상금을 일시금으로 받았는데, 이후 응급처치 의료과실 손해배상 판결을 근거로 1급 재해장해자금을 청구하자 보험사가 기지급 장애보상금을 차감하고 지급한 것이 부당한가.

사실관계

1계약자(신청인)가 1999. 9. 4. 가족을 피보험자로 건강보험(주계약 1,053만원)에 가입했다. 약관은 질병 신체마비 분류표의 마비로 진단확정되면 1회 장애보상금(연 5,265천원×20회, 총 1억 530만원)을, 재해로 1~6급 장해가 되면 재해장해자금(5,265만원 + 연 10,530천원×20회, 총 2억 6,325만원)을 지급한다.
2피보험자는 2000. 9. 23. 경련으로 내원해 뇌종양(두개인두종)이 발견돼 9. 29. 개두술 · 종양제거술을 받았고, 2001. 5. 4.~6. 29. 강직성 사지마비 · 간질 · 폐렴 등으로 입원했으며 2003. 8. 28. 사지마비 진단을 받았다. 같은 날 장애보상금을 청구하자 보험회사는 질병으로 인한 사지마비로 보고 9. 15. 장애보상금 59,589,392원을 일시금으로 지급했다.
3피보험자 쪽은 2001. 5. 4. 다른 의료기관의 응급처치 과실을 이유로 2004. 2. 손해배상소송을 내 2007. 3. 29. 일부승소 판결을 받았고, 2007. 5. 18. 사지마비로 1급 장해진단을 받았다. 6. 7. 재해장해자금을 청구하자 보험회사는 8. 2. 1회분 63,180,000원에서 기지급 장애보상금 59,589,392원을 뺀 3,590,608원을, 11. 13. 나머지 109,647,621원을 일시금으로 지급했다.
4신청인은 재해장해자금을 지급하면서 이미 받은 장애보상금을 차감한 것이 부당하다고 주장했고, 보험회사는 법원이 의료과실로 인한 사지마비라고 판단한 이상 질병이 아닌 재해이므로 차감 지급이 타당하다고 맞섰다.

위원회의 판단

1약관 제16조 제1항 제3호는 재해분류표의 재해 또는 뺑소니 · 무보험차 교통사고를 직접 원인으로 장해분류표 1~6급 장해가 되면 재해장해자금을, 같은 항 제12호는 별표J 질병 신체마비 분류표의 소아마비 · 뇌성마비 · 기타 마비로 진단확정되면 1회에 한해 장애보상금을 지급하도록 정한다.
2별표J는 사지마비(G82)를 질병 신체마비로 분류되는 질병의 하나로 두고, 한국표준질병사인분류도 사지마비를 신경계통의 질환(G00-G99)으로 분류한다.
3보험회사가 피보험자의 사지마비에 장애보상금을 지급했으나, 피보험자가 응급처치 의료과실을 이유로 소송해 의료과실로 사지마비가 됐다는 일부승소 판결을 받고 재해에 따른 재해장해자금을 청구하자 보험회사가 이를 재해장해자금으로 변경해 지급한 것이다. 달리 장애보상금을 중복해 지급할 사유가 있다고 보기 어렵다.

결론

기각 — 장애보상금을 (중복) 지급하지 않은 보험회사의 조치가 부당하다고 보기 어렵다.

실무에서 보는 것

하나의 마비 상태에 대해 원인을 질병에서 재해로 바꿔 청구하면 급부가 "바뀌는" 것이지 "더해지는" 것이 아니다. 의료과실 판결로 재해장해자금(더 큰 급부)을 받게 된 만큼 먼저 받은 질병 급부는 정산된다.
두 급부를 다 받으려면 약관에 중복지급을 명시한 문언이 있어야 한다(대법원 2021다284462 참조). 이 약관의 장애보상금은 "1회에 한하여"였고 재해장해자금과 별도 지급 문언이 없었다.
의료과실이 재해(외래의 사고)로 인정돼 재해 급부가 열린 점은 청구인에게 유리했다. 원인 사고의 성격이 바뀌는 판결 · 감정이 나오면 더 큰 급부로의 전환 청구가 가능하다는 점 자체는 이 결정이 전제한다.
2008년 결정이라 당시 약관 기준이다. 지금 상품의 질병 마비 급부와 재해 장해 급부의 관계 문언은 다를 수 있다.