판례 · 결정례금감원 분쟁조정고지의무 · 통지의무

건강검진에서 자궁근종 · 유방결절(초음파 권유)을 듣고도 "염려 말라"는 말만 믿고 미고지, 1년 뒤 같은 결절이 유방암이면 해지 · 부지급 정당

금융감독원 분쟁조정 제2008-2호2008. 01. 29

한 줄 결론기각 — 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않은 처리가 부당하다고 보기 어렵다.

쟁점

가입 10개월 전 자궁근종 진단과 유방촬영술상 양성 추정 결절(유방초음파 권유) 기록이 있는데 청약서의 5년 내 진찰 · 정밀검사 질문에 아무것도 적지 않았고, 가입 5개월 뒤 같은 결절이 유방암으로 진단된 경우 계약 전 알릴의무 위반 해지와 보험금 부지급이 정당한가.

사실관계

1회사(계약자)가 직원(피보험자 · 신청인)을 위해 2007. 2. 13. 기업보장보험(암진단특약 2천만원 · 특정질병진단특약 1천만원 · 특정질병수술특약 3천만원)에 가입했다.
2피보험자는 가입 10개월여 전인 2006. 3. 29. 질초음파에서 6.15×4.75cm 자궁근종 진단을, 같은 해 4. 5. 유방촬영술에서 양성 추정 유방결절 소견을 받았고 경과기록에는 유방초음파 권유(rec> breast sono)가 적혀 있었다. 청약서의 "최근 5년 이내 진찰 결과 입원 · 수술 · 정밀검사(심전도 · 방사선 · 건강진단 등) … 여부" 질문에 아무것도 적지 않았다.
3가입 뒤인 2007. 6. 18. 같은 병원에서 결절 크기가 커졌다는 진단을, 7. 4. 조직생검에서 유방암 진단을 받고 8. 6. 유방종괴 · 림프절 절제술을 받았다. 8. 29. 보험금을 청구하자 보험회사는 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 지급을 거절했다.
4피보험자는 검진 결과를 들을 때 의사가 "작은 혹처럼 보이는 것은 있으나 염려하지 않아도 된다"고 해 알리지 않은 것이라며 원상회복과 보험금 지급을 구했다. 보험회사는 위반 사실과 보험사고 사이에 인과관계가 있다고 맞섰다.

위원회의 판단

1약관 제23조는 청약서 질문사항에 대해 알고 있는 사실을 사실대로 알리도록 하고, 제24조는 고의 · 중대한 과실로 중요한 사항을 다르게 알린 경우 해지할 수 있되, 위반 사실이 보험금 지급사유에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 해당 보험금을 지급한다고 정한다.
22006. 3. 29.자 외래초진기록지에 자궁근종이, 4. 5.자 외래경과기록지에 정밀검사인 유방촬영술 결과 유방결절(양성 추정)이 기재돼 있음에도 청약서 질문란에 아무런 고지를 하지 않았다.
3고지의무 위반이 성립하려면 고의 또는 중대한 과실이 있어야 하고, 중대한 과실이란 고지할 사실은 알았지만 현저한 부주의로 중요성 판단을 잘못했거나 그것이 고지할 중요한 사실임을 알지 못한 것을 말한다(대법원 1996. 12. 23. 선고 96다27971). 신청인은 분쟁조정신청서에서 혹처럼 보이는 것이 있다는 말을 들었음을 인정한다.
4청구 뒤 발급된 2007. 9. 27.자 소견서는 증세가 없어 유방초음파를 필수로 권장하지 않았다고 했으나, 같은 의사의 2006. 4. 5.자 경과기록에는 유방초음파 권유가 적혀 있어 사후 소견서와 다르다. 적어도 중대한 과실로 알릴의무를 위반했다고 봐야 한다.
5상법 제655조와 약관은 위반 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명되면 보험금을 지급하게 하지만, 2006. 4. 5. 양성 추정 결절이 2007. 7. 4. 조직생검에서 유방암으로 진단됐으므로 위반 사실과 보험사고 사이에 인과관계가 인정된다.

결론

기각 — 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않은 처리가 부당하다고 보기 어렵다.

실무에서 보는 것

의사가 "염려 없다"고 했다는 사정은 고지를 면제하지 않는다. 청약서가 묻는 것은 진찰 · 정밀검사를 받았는지의 사실이고, 그 결과가 가볍다는 판단은 계약자가 할 몫이 아니다.
사후에 받은 소견서보다 당시의 진료기록(초진 · 경과기록의 권유 기재)이 우선했다. 청구인이 유리한 소견서를 받아 오더라도 원기록과 어긋나면 힘을 쓰지 못한다.
미고지한 병변 그 자체가 나중에 암으로 진단되면 인과관계 부존재 항변은 거의 통하지 않는다. 다른 부위 · 다른 질병이 생긴 사안(제2012-17호)과 구별된다.
2008년 결정이라 당시 약관 기준이다. 지금 청약서 질문 문항과 표준약관 문언은 다를 수 있고, 검진 결과의 성격(추적검사 권유 유무)에 따라 결론이 갈린 결정례가 여럿 있다.