판례 · 결정례금감원 분쟁조정고지의무 · 통지의무

건강검진 갑상선 결절 경과관찰 소견 미고지, 위반 아님

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2013-4호2013. 02. 26

한 줄 결론인용 — 보험회사는 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 한 해지를 취소하고 지급을 거절한 보험금을 지급해야 한다.

실무 포인트검진 소견은 추가검사 요망인지 경과관찰인지 문구로 갈린다. 2024년 금감원 안내에서는 추가검사(재검사) 필요 소견을 고지 대상으로 못 박았으니 함께 본다.

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쟁점

검진에서 결절이 있으니 6개월 뒤 추적하라는 안내만 받고 치료 · 정밀검사 없이 가입한 뒤 갑상선암 진단. 고지의무 위반으로 해지할 수 있나.

사실관계

1피보험자는 배우자 직장의 건강검진에서 2010. 7. 3. "갑상선 결절 관찰됨, 정기적인 추적관찰 요함", 2011. 7. 16. "갑상선 결절이 있음, 당장은 특별한 치료가 필요하지 않지만 변화 시 치료가 필요할 수 있어 경과관찰 위해 추적검사 요함"이라는 결과를 받았다. 치료 · 정밀검사는 받지 않았다.
22011. 10. 13. 생명보험회사와 진단급여금 200만 원 · 수술급여금 1,020만 원 · 입원급여금 10만 원 등의 보험을 체결하면서, 청약서의 "최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 의료행위(질병확정진단, 질병의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약)를 받은 사실이 있습니까?"에 "아니오"로 답했다. 5년 이내 의료행위 질문에는 제왕절개 수술과 임파선염 치료를 정확히 알렸다.
32012. 8. 4. 검진에서 석회화를 동반한 결절의 악성 가능성을 배제할 수 없어 흡입세포검사가 필요하다는 안내를 받았고, 8. 30. 세포흡입검사 뒤 갑상선암 진단을 받아 2012. 10. 5. 절제 수술을 받았다. 2012. 10. 18. 보험금을 청구하자 보험회사는 11. 21. 계약 전 알릴의무 위반으로 계약을 해지하고 지급을 거절했다.

위원회의 판단

1약관 제24조 · 제25조는 청약서 질문사항을 사실대로 알려야 하고 고의 · 중과실로 중요한 사항을 다르게 알리면 해지하거나 보장을 제한할 수 있다고 정한다. 청약서는 질병의심소견을 "의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우"로 정의했다.
2알릴의무 사항인지 — 2011. 7. 16. 검진 결과는 경과관찰을 위해 6개월 뒤 추적검사가 필요하다고 했을 뿐 "당장은 특별한 치료가 필요하지 않다"고 명시했고 별도 정밀검사가 필요하다는 내용도 없었으며, 2010년 결과와 같은 내용이고 실제 치료 · 수술 · 투약도 없었다. 따라서 청약서상 질병확정진단에 해당하지 않고 치료 대상이 되는 질병의심소견을 받은 것으로 단정하기 어렵다. 통상 성인 2~4명 중 1명에서 갑상선 결절이 발견되는 점을 감안하면 단순 검진상 결절을 알릴의무 사항으로 보기 어렵다.
3고의 · 중과실 여부 — 피보험자는 과거 의료행위(제왕절개 · 임파선염)를 정확히 알렸고, 계약 뒤 10개월이 지난 2012. 8. 4. 검진에서 악성 가능성 안내를 받고서야 정밀검사의 필요성을 인식했다. 검진센터에서 치료가 필요 없고 경과관찰만 필요하다고 안내받았으므로 알리지 않은 데 고의 · 중과실이 있다고 보기 어렵다.
4대법원 2011. 4. 14. 선고 2009다103349, 103356 판결도 건강검진 결과 통보 내용상 질병을 확정적으로 진단받은 것으로 인식했다고 보기 어렵고, 검진 뒤 2년여간 이상 증상이나 추가 검사 · 치료가 없었던 사안에서 고의 · 중과실로 단정하기 어렵다고 판시했다.

결론

인용 — 보험회사는 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 한 해지를 취소하고 지급을 거절한 보험금을 지급해야 한다.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

검진 소견은 "추가검사(재검) 요망"인지 "경과관찰"인지 문구로 갈린다. "당장 치료 불필요, 경과관찰"은 이 결정에서 알릴의무 사항이 아니라고 봤고, 추적검사 권유가 있던 결절을 알리지 않은 뒤 갑상선암이 된 사안에서는 해지가 정당하다고 본 결정례(fss-2009-80)도 있다.
2024년 금감원 안내에서는 추가검사(재검사) 필요 소견을 고지 대상으로 못 박았으므로, 최근 청약서의 질문 문언(1년 내 추가검사 여부 등)과 함께 본다. 2013년 결정으로 당시 청약서 기준이다.
다른 병력을 정확히 알린 사실이 고의 · 중과실 부정의 근거가 됐다. 청약서에 무엇을 어떻게 적었는지 전체를 본다.

근거 조문 · 참조 판례

당해 보험약관 제24조(계약전 알릴의무), 제25조(계약전 알릴의무 위반의 효과)
상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)
대법원 2011. 4. 14. 선고 2009다103349, 103356 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2013-4호

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