판례 · 결정례금감원 분쟁조정고지의무 · 통지의무

청약서의 정밀검사 예시에 초음파가 없어도 갑상선 양성결절 진단 미고지는 위반

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2009-75호2009. 07. 21

한 줄 결론기각 — 보험회사의 해지와 보험금 지급 거절이 부당하다고 보기 어렵다.

실무 포인트청약서의 검사 종류 열거는 예시로 읽힌다. 진단명이 양성이라도 재검 권유가 있으면 고지 대상이다.

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쟁점

가입 100일 전 초음파로 갑상선 양성신생물 진단과 6개월 후 재검 권유를 받고 알리지 않았다가 갑상선암 진단을 받은 경우 해지가 정당한가.

사실관계

1신청인(49세)은 2008. 5. 24. 내과에서 갑상선 기능저하증 진단과 약물 처방을 받았고, 5. 26. 초음파검사에서 0.6cm 갑상선 양성신생물 진단과 6개월 후 재검 권유를 받았다. 2008. 9. 3. 암진단 · 암수술 · 질병의료비 등을 담보하는 보험에 가입하면서 이를 알리지 않았다.
22008. 12. 15. 갑상선암 진단 뒤 2009. 1. 6. 확진, 3. 18. 갑상선 절제술을 받고 4. 2. 보험금을 청구했다. 보험회사는 4. 27. 계약전 알릴의무 위반을 이유로 해지를 통보하고 기납입보험료를 반환했다.
3신청인은 청약서의 정밀검사 예시(심전도 · 방사선 · 건강진단 등)에 초음파가 없어 고지할 생각을 못 했고, 0.6cm 물혹은 누구나 생길 수 있어 걱정할 것이 없다고 여겼다며 계약 원상회복과 보험금 지급을 청구했다.

위원회의 판단

1청약서의 "정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)"는 세 가지로 한정한 것이 아니라 예시로 나열한 것으로 이해함이 합리적이다. 위원회는 이미 초음파 · 미세침흡인검사가 청약서상 정밀검사에 해당한다고 결정한 바 있다(제2006-13호).
2계약 체결 약 100일 전 초음파로 양성신생물 진단과 6개월 후 재검이 필요하다는 소견을 받았으므로 알리지 않은 데 고의 또는 중과실이 인정된다.
3보험회사 인수지침상 갑상선기능저하는 질병사망 · 질병의료비 · 진단비 인수 거절 대상이고, 갑상선 양성결절은 진단 후 1년 경과 시점부터 전기간 부담보 인수 대상이다. 사실대로 알렸다면 인수가 거절됐을 것이므로 중요한 사항이다.
4위반 사실과 사고 사이의 인과관계를 조금이라도 엿볼 수 있으면 보험자가 지급의무를 지지 않는다는 판례(97다33089)에 비추어 양성신생물과 갑상선암 사이에 인과관계가 인정된다.

결론

기각 — 보험회사의 해지와 보험금 지급 거절이 부당하다고 보기 어렵다.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

청약서의 검사 종류 열거는 예시로 읽힌다. 초음파 · CT · MRI 등이 명시돼 있지 않아도 진단이나 재검 권유로 이어진 검사는 고지 대상이다.
양성 진단이라도 재검 권유가 있으면 고지 대상으로 본다. 인수지침상 부담보 · 거절 대상이면 중요한 사항이 된다.
인과관계는 넓게 본다(조금이라도 엿볼 수 있으면 인정). 고지하지 않은 부위와 무관한 질병으로 청구한 경우와는 결론이 갈린다. 2010년 결정으로 당시 약관 · 청약서 기준이다.

근거 조문 · 참조 판례

(무)가족사랑보험 약관 제25조(계약전 알릴의무) · 제27조(알릴의무 위반의 효과)
금융분쟁조정위원회 제2006-13호(2006. 3. 28.)
대법원 1997. 10. 28. 선고 97다33089 판결

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원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2009-75호

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