판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 요건

자녀에게 간을 기증하려 받은 간좌엽 절제술은 우연한 사고도 질병 치료 입원도 아니어서 보상하지 않는다

금융감독원 분쟁조정 제2008-8호2008. 01. 29

한 줄 결론기각 — 보험회사는 간좌엽 절제술로 생긴 손해를 보상할 책임이 없다.

쟁점

9개월 된 딸의 간이식을 위해 간좌엽 절제술을 받고 11일 입원한 계약자가 상해의료비 · 입원의료비 · 입원일당 · 간병비 특약에서 보상을 청구할 수 있는가. 약관에 장기 기증자 면책 조항은 없었다.

1계약자 겸 피보험자(신청인)가 2001. 8. 10. 입원제비용 200만원 · 입원실료 100만원 · 수술비 200만원 · 질병입원일당 2만원 등을 담보하는 보험에 가입했다. 보통약관 제3조는 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때 그 손해를 보상하고, 특약별로 상해의료비(사고로 상해를 입고 그 직접 결과로 치료), 입원의료비(상해 또는 질병으로 입원), 상해입원일당, 입원간병비(상해 또는 질병으로 4일 이상 입원)를 정한다.
2신청인은 2007. 8. 25. 9개월 된 딸에게 간을 이식하기 위해 간좌엽 절제술을 받고 8. 24.부터 9. 3.까지 11일간 입원했다.
3신청인은 약관에 간 기증자에게 지급하지 않는다는 내용이 없으므로 입원비 · 수술비 · 입원제비용을 지급해야 한다고 주장했다. 보험회사는 이 수술이 신청인의 질병 치료 목적이 아니고 급격하고도 우연한 외래의 사고도 아니며 계약자 · 피보험자의 고의 면책(제6조)에 해당한다고 맞섰다.

1약관은 급격하고도 우연한 외래의 사고로 상해를 입었을 때 그 손해를, 질병으로 입원치료를 받은 경우 입원의료비 등을 보상하도록 정한다. 따라서 보상을 받으려면 발생한 사고가 급격성 · 우연성 · 외래성을 모두 갖추거나 질병 치료를 목적으로 한 입원이어야 한다.
2신청인이 받은 간좌엽 절제술은 신청인의 의지에 의해 선택돼 시행된 것이어서 우연성을 결하고 있다.
3신청인의 입원은 신청인 자신의 질병 치료를 목적으로 한 입원으로도 볼 수 없다. 따라서 보험회사에 보상책임이 생기지 않는다.

기각 — 보험회사는 간좌엽 절제술로 생긴 손해를 보상할 책임이 없다.

"면책 조항이 없으니 보상"이 아니다. 먼저 담보 요건(우연한 사고 또는 자기 질병 치료 입원)을 넘어야 하고, 기증자 수술은 자기 의지로 선택한 것이어서 우연성에서, 남의 병을 위한 것이어서 질병 치료 목적에서 각각 걸렸다.
위원회는 보험회사가 든 고의 면책까지 가지 않고 담보 요건 단계에서 결론을 냈다. 청구인 쪽에서 "고의가 아니다"라고 다투는 것은 이 논리 구조에서는 실익이 없다.