판례 · 결정례금감원 분쟁조정실손의료비

건보 미적용 시 "피보험자가 부담하는 비용"의 40%를 주는 상해입원의료비, 자동차보험에서 받은 치료비도 그 비용에 든다

금융감독원 분쟁조정 제2009-82호2010. 02. 01

한 줄 결론인용 — 자동차보험에서 부담한 치료비도 "피보험자가 부담하는 비용"에 들므로 보험회사는 그 금액의 40%를 상해입원의료비로 추가 지급할 책임이 있다.

쟁점

동승 교통사고로 가해차 자동차보험에서 치료비 1,052만원을 받은 피보험자가 상해입원의료비 특약(건보 미적용 시 피보험자가 부담하는 비용의 40%)에서 그 금액의 40%도 청구할 수 있는가. 약관에 자동차보험 치료비 면책은 없었다.

1계약자 겸 피보험자(25세 여성)가 2007. 8. 30. 상해입원의료비 · 일반상해사망후유장해 · 골절진단비 등을 담보하는 보험에 가입했다. 상해입원의료비 특약 제1조는 ① 건강보험 적용 시 본인부담금 · 비급여의 100%, ② 건강보험을 적용받지 못한 경우 "피보험자가 부담하는 비용"의 40%를 1사고당 3천만원 한도로 보상한다.
22008. 7. 13. 새벽 동승한 차가 터널 부근 가드레일에 부딪혀 허리뼈 골절 · 요추 압박골절로 두 병원에 2008. 11. 15.까지 입원했다. 가해자의 자동차보험에서 치료비 10,520,510원을 받았고, 본인이 따로 지출한 의료비는 3,854,390원이었다.
32009. 4. 22. 보험금을 청구하자 보험회사는 본인 지출 의료비 3,854,390원의 40%만 지급했다. 신청인은 자동차보험금 10,520,510원의 40%인 4,208,204원을 추가로 청구하며 분쟁조정을 신청했다.
4신청인은 약관에 자동차보험 치료비를 제외한다는 면책이 없다고 주장했고, 보험회사는 면책 규정이 없음은 인정하되 자동차보험금만큼은 실제 지출한 비용이 아니며 지급하면 손해보험의 이득금지 원칙에 반한다고 맞섰다.

1"피보험자가 부담하는 비용"은 글자 그대로 피보험자가 실제로 지출한 비용으로 읽을 수도 있지만, 비용 지출 주체를 묻지 않고 피보험자의 치료에 실제 소요된 비용으로도 읽을 수 있다. 약관 내용이 다의적이어서 명확하지 않으면 원칙적으로 계약자에게 유리하게 해석해야 하고, 후자로 읽으면 치료비 일부로 충당된 자동차보험금도 그 비용에 든다. 참고로 같은 회사의 일반상해의료비 특약은 "피보험자가 실제로 부담한 의료비 전액"이라고 적어 해석상 논란이 없다.
2이득금지 주장에 대해, 대법원 2003. 11. 28. 선고 2003다35215는 손해보험의 성질과 상해보험의 성질을 함께 갖는 손해보험형 상해보험에서는 피보험자의 제3자에 대한 권리를 대위한다는 약정이 없는 한 피보험자가 제3자로부터 손해배상을 받더라도 보험자는 보험금을 지급할 의무가 있다고 했다.
3특약 제2조(보상하지 아니하는 손해)는 보신용 투약 · 예방접종 · 안정치료비 · 보조기 · 성형 · 치과 보철 · 진료 무관 비용 등 여러 면책사유를 열거하는데 자동차보험에서 보상받는 의료비는 들어 있지 않다. 보험회사가 현재 파는 갱신형 특약에는 8호로 "자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상하는 의료비"가 신설돼 있다.

인용 — 자동차보험에서 부담한 치료비도 "피보험자가 부담하는 비용"에 들므로 보험회사는 그 금액의 40%를 상해입원의료비로 추가 지급할 책임이 있다.

옛 상해의료비 특약에는 자동차보험 · 산재 면책 문구가 없는 것이 많다. "자보에서 치료비를 받았으니 실손은 없다"는 안내를 받았다면 자기 약관의 면책 열거를 먼저 본다. 신약관에 면책이 신설됐다는 사실은 오히려 구약관에는 없었다는 증거로 쓰였다.
문언이 두 가지로 읽히면 작성자 불이익 원칙이 적용된다. "부담하는 비용"과 "실제로 부담한 비용"의 차이가 결론을 갈랐다.
손해보험형 상해보험에서 제3자 배상과 보험금은 대위 약정이 없으면 겹쳐 받을 수 있다는 2003다35215가 이득금지 반론을 막는 근거였다.
2010년 결정이라 당시 약관 기준이다. 지금 실손 표준약관은 자동차보험 · 산재보험에서 보상받는 의료비를 보상하지 않는다고 명시하므로 같은 쟁점이라도 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.