판례 · 결정례금감원 분쟁조정후유장해

실효 뒤 "재해일부터 180일 이내" 조항, 치료가 불가피하게 길어졌으면 596일 뒤 장해진단도 지급

금융감독원 분쟁조정 제98-33호

한 줄 결론인용 — 보험회사는 약관에 따라 신청인에게 제6급 장해급여금을 지급하라고 결정했다.

쟁점

교통사고 뒤 보험료 미납으로 계약이 실효됐고, 재해일부터 596일 지나 6급 장해진단을 받은 경우, 실효 뒤에도 재해일부터 180일 이내 지급사유가 생긴 때에만 지급한다는 조항으로 거절할 수 있는가.

1신청인(계약자 겸 피보험자)은 1996. 7. 25. 연금보험(주계약보험금액 45,000천원, 입원 · 재해사망 · 휴일재해보장 · 성인병치료 특약 각 10,000천원, 월납보험료 154,100원)에 가입했다.
21996. 12. 13. 22:20경 교통사고를 당했다. 이후 1997. 4월분 보험료를 내지 않아 보험회사는 1997. 6. 1. 계약을 실효처리했다.
3교통사고 후유증으로 1998. 7. 31. 한 다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남긴 약관상 제6급 제3항 장해진단을 받았다.
4보험회사는 효력상실 뒤에도 재해일부터 180일 이내에 그 재해로 지급사유가 생긴 때에 한해 지급하는 것은 대부분 180일이 지나면 증상이 고착된다는 의학적 견지를 반영한 것이고, 이 건 장해진단은 재해일부터 596일이 지나 발급돼 교통사고 외 다른 자연적 요인이 개재됐다고 볼 수도 있다고 주장했다. 예외 규정은 엄격히 해석해 180일을 확정적 기간으로 봐야 한다고도 했다.

1180일 기간제한은 재해와 지급사유 사이에 상당한 시간이 흘러 재해가 진정한 원인인지 입증하기 어려워질 때 생길 문제를 줄이려는 것으로, 보험자의 책임기간을 줄이고 인과관계 분쟁의 소지를 없애려는 취지로 보인다고 했다.
2그래서 당사자의 법적 지위 안정을 위해 가능한 한 엄격하게 제한해석할 필요는 있다고 인정했다.
3그러나 의학적 기술로서 불가피하게 약관이 정한 기간을 넘어 치료했음이 명백한데도, 지급사유가 정해진 기간 안에 일어나지 않았다는 이유만으로 보험금 지급을 부인하는 것은 약관상 담보범위의 취지에 부합하지 않는다고 판단했다.
4판단에는 교통사고사실확인원, 후유장해진단서 · 입원확인서, 모집설계사 · 영업소 경위서, 효력상실 예고명세 전산자료 등이 쓰였다.

인용 — 보험회사는 약관에 따라 신청인에게 제6급 장해급여금을 지급하라고 결정했다.

실효 뒤 "재해일부터 180일 이내" 지급사유 조항에서 위원회는 장해진단 날짜보다 치료가 의학적으로 불가피하게 길어졌는지를 봤다. 입원 · 수술 · 치료 경과 기록이 핵심 자료다.
대법원도 장해는 180일 안에 발생하면 되고 진단확정은 그 뒤여도 된다고 본 판례가 있다(2013다43956). 다만 약관 문언이 상품마다 달라 조항 원문을 먼저 확인해야 한다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.