판례 · 결정례금감원 분쟁조정후유장해

실효 뒤 "재해일부터 180일 이내" 조항, 치료가 불가피하게 길어졌으면 596일 뒤 장해진단도 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제98-33호1999. 04. 10

한 줄 결론인용 — 보험회사의 주장은 어느 모로 보나 이유 없다고 보아, 약관에 따라 신청인에게 제6급 장해급여금을 지급하라고 결정했다.

실무 포인트180일 조항에서 진단 날짜보다 치료가 의학적으로 불가피하게 길어졌는지를 봤다. 입원 · 치료 경과 기록이 핵심 자료다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

교통사고 뒤 보험료 미납으로 계약이 실효처리됐고, 재해일부터 596일 지나 6급 장해진단을 받은 경우, 실효 뒤에도 재해일부터 180일 이내 지급사유가 생긴 때에만 지급한다는 조항으로 거절할 수 있는가. 보통우편으로 보낸 효력상실 예고로 계약이 적법하게 실효됐는가.

교통사고 합의금 계산기상해급수 · 치료비 · 일 못 한 손해 · 과실비율을 넣으면 표준약관 기준으로 계산합니다

사실관계

1신청인(계약자 겸 피보험자)은 1996. 7. 25. 연금보험(주계약보험금액 45,000천원, 입원 · 재해사망 · 휴일재해보장 · 성인병치료 특약 각 10,000천원, 월납보험료 154,100원)에 가입했다.
21996. 12. 13. 22:20경 교통사고로 좌측 경골 골절, 우측 비골 골절, 상악골 골절, 양측 관골 골절 진단을 받고 대학병원(1996. 12. 17.~1997. 3. 29.)과 정형외과의원(1997. 3. 29.~7. 4.)에서 입원치료를 받았다. 그 뒤에도 1998. 3. 24. 팔 · 무릎 내고정물 제거술, 1998. 7. 1. 슬관절 연골판 제거술을 받는 등 계속 치료했다.
3그사이 1997. 4월분 보험료를 내지 않아 보험회사는 1997. 6. 1. 계약을 실효처리했다. 신청인은 1998. 7. 31. 한 다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남긴 약관상 제6급 제3항 장해진단을 받았다.
4신청인은 후유장해는 치료가 끝난 뒤 진단하는 것이 원칙이고 치료가 길어져 불가피하게 재해일부터 596일 뒤 진단받았으며, 실효 예고 등 아무 통보 없이 일방적으로 계약을 실효처리한 것도 부당하다고 주장했다.
5보험회사는 효력상실 뒤에도 재해일부터 180일 이내에 그 재해로 지급사유가 생긴 때에 한해 지급하는 것은 대부분 180일이 지나면 증상이 고착된다는 의학적 견지를 반영한 것이고, 596일 뒤의 진단에는 다른 자연적 요인이 개재됐다고 볼 수도 있으며, 예외 규정이라 180일을 확정적 기간으로 엄격히 해석해야 한다고 했다. 효력상실 예고 안내도 우편으로 보냈다고 맞섰다.

위원회의 판단

1약관 제8조 제7항은 계약이 유효한 기간 중 재해가 생기고 계약 효력이 없어진 경우에도 재해일부터 180일 이내에 그 재해로 장해상태가 되면 책임을 진다고 정한다. 이 기간제한은 재해와 지급사유 사이에 시간이 많이 흘러 인과관계 입증이 어려워질 때의 문제를 줄이고 보험자의 책임기간을 줄이려는 것이어서, 법적 지위의 안정을 위해 가능한 한 엄격하게 제한해석할 필요는 있다고 했다.
2그러나 교통사고 뒤 입원과 수술이 계속 이어진 경과에 비추어 6급 장해진단과 교통사고의 인과관계를 부정할 수 없는 경우, 곧 의학적 기술상 불가피하게 약관이 정한 기간을 넘어 치료했음이 명백한데도 지급사유가 기간 안에 일어나지 않았다는 이유만으로 지급을 부인하는 것은 약관상 담보범위의 취지에 맞지 않는다고 판단했다.
3실효의 효력에 대해서도, 민법 제111조 제1항상 상대방 있는 의사표시는 도달해야 효력이 생기는데 보통우편은 발송 · 도달 · 내용을 확인할 수 없어, 반송된 흔적이 없다는 증거 · 증언만으로는 효력상실 예고 안내문의 도달을 인정하기 부족하다고 했다.
4약관 제17조가 유예기간이 끝나기 10일 전까지 실효 조항을 서면으로 알려 준다고 정하지만, 이는 실효 조항의 내용을 다시 알려 주는 것에 불과하고 통지가 없으면 실효되지 않는다는 취지인지도 분명하지 않아 상법 제650조 제2항의 적법한 최고로 보기도 어렵다고 했다(광주지방법원 1998. 7. 23. 선고 98가합4035 판결).

결론

인용 — 보험회사의 주장은 어느 모로 보나 이유 없다고 보아, 약관에 따라 신청인에게 제6급 장해급여금을 지급하라고 결정했다.

후유장해 분쟁조정 결정 33건 — 신청인 쪽 17 · 보험사 쪽 10, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

실효 뒤 "재해일부터 180일 이내" 지급사유 조항에서 위원회는 장해진단 날짜보다 치료가 의학적으로 불가피하게 길어졌는지를 봤다. 입원 · 수술 · 치료 경과 기록이 핵심 자료다.
실효 자체도 다퉈졌다. 보험료 미납 실효는 상법 제650조 제2항의 최고와 그 도달이 있어야 한다는 쟁점이어서, 보통우편 발송 기록만으로는 부족하다고 봤다.
대법원도 장해는 180일 안에 발생하면 되고 진단확정은 그 뒤여도 된다고 본 판례가 있다(2013다43956). 다만 약관 문언이 상품마다 달라 조항 원문을 먼저 확인해야 한다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 연금보험 약관 제8조(보험금의 지급사유) 제7항 — 효력상실 후 재해일부터 180일 이내 장해상태
해당 연금보험 약관 제17조 — 유예기간 종료 10일 전 실효 조항 서면 안내
상법 제650조 제2항(보험료 지급 지체 시 최고와 해지)
민법 제111조 제1항(의사표시의 효력발생시기)
광주지방법원 1998. 7. 23. 선고 98가합4035 판결
장해등급분류표 제6급 제3항(한 다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해)

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제98-33호

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