제1조 보장종목

조문 원문

풀이

• 1① 특별약관1 은 상해비급여형(국내) · 질병비급여형(국내) · 3대비급여형(국내)의 세 종목이다. 표의 "보상하는 내용"은 모두 "피보험자가 해외여행 중에 입은 상해로 인하여"(질병은 "해외여행 중에 질병으로 인하여") 의료기관에 입원 · 통원해 산정특례 대상 질환으로 인한 비급여 치료 · 처방조제를 받은 경우다. 상해 · 질병 종목은 3대 비급여를 빼고, 3대비급여 종목이 그 부분(근골격계 이학요법 · 체외충격파, 주사료, 자기공명영상진단)을 따로 맡는다.
• 2종목 이름에 붙은 "(국내)"가 이 특약의 성격을 말해 준다. 기본형 해외여행 실손은 해외 의료기관 치료는 실제 부담액 전액을, 국내 치료는 급여만 보상하고, 국내 비급여는 제4조의2(특별약관에서 보상하는 사항)에서 기본형 밖으로 뺀다. 이 특약은 그 빠진 국내 비급여 가운데 산정특례 질환의 것을 받는다. 해외 현지 병원비는 이 특약이 아니라 기본형 제3조의 "해외" 항목이다.
• 3표의 주)는 "비급여"를 국민건강보험법 · 의료급여법에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상으로 정의하고, 급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우의 비급여항목도 포함한다. 두 번째 표는 심평원의 비급여 진료비용 공개와 진료비 확인제도를 안내한다.
• 4국내 실손 특약1 의 제1조와 비교하면 "해외여행 중에"라는 원인 요건과 "(국내)"가 더해졌고, 상품 명칭에 특정 문구를 넣도록 한 ② 는 없다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1첫 문턱은 "해외여행 중에 입은 상해 · 걸린 질병"인지다. 귀국 후 국내에서 처음 진단된 질병이 여행 중에 생긴 것인지, 여행 전부터 있던 것인지가 진료기록 · 발병 경위로 다퉈진다. 여행 기간은 보험증권에 기재된 기간이 기준이고, "해외여행"의 범위에 대해 금융분쟁조정위원회(fss-2010-32)는 유학 목적 출국도 해외여행에 해당한다고 봤다.
• 2두 번째 문턱은 국내 실손 특약1 과 같은 "산정특례 대상 질환으로 인한 치료"다. 여행 중 사고로 생긴 중증외상 · 중증화상, 여행 중 발병한 뇌혈관 · 심장 질환처럼 산정특례에 해당하면 이 특약, 아니면 특약2(비중증) 쪽이다. 정의는 제2조(용어의 정의)에 있다.
• 3국내 실손에 따로 가입한 사람이면 같은 국내 비급여가 두 계약에 걸친다. 이때의 처리는 이 특약이 준용하는 기본형 해외여행 실손 제33조(다수보험의 처리)의 비례분담 방식으로 간다.

자주 묻는 질문

Q. 해외여행 중 다쳐서 귀국 후 한국 병원에서 받은 비급여 치료도 여행자보험으로 되나요?

기본형 해외여행 실손은 제4조의2 에서 국내 치료의 비급여를 보상하지 않는다고 정한다. 이 특별약관1 은 해외여행 중 생긴 상해 · 질병으로 국내 의료기관에서 받은 비급여 중 산정특례 대상 질환으로 인한 치료를 보상하는 특약이다. 특약에 가입했는지, 그 치료가 산정특례 질환의 치료인지에 따라 적용이 갈린다.

Q. 해외 현지 병원비도 이 특약에서 나오나요?

이 조문의 세 종목은 모두 "(국내)"이고, 제4조는 국민건강보험법상 요양기관이 아닌 외국 의료기관의 의료비를 보상하지 않는 항목으로 둔다. 해외 의료기관의 의료비는 기본형 해외여행 실손 제3조의 "해외" 항목이 정한다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 급여 · 비급여
• 비급여 특약 (3대 비급여 · 중증 · 비중증)
• 산정특례 (중증질환 본인부담 특례)
• 여행자보험 (해외 · 국내 여행보험)
• 해외여행 실손의료보험
• 해외여행 중 (주거지 출발부터 도착까지)

• 카드사 무료 해외여행보험, 유학 목적 출국도 해외여행이고 주거지는 국내 주소

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