표준약관해외여행 실손의료보험 특별약관1(중증 비급여)2026-05-06 개정
제2조 용어의 정의
특별약관1 에서 쓰는 말 — 3대 비급여 각각, 항암제 · 항생제 · 희귀의약품, 산정특례 대상 질환과 "그로 인한 치료" — 의 뜻을 정하고, 나머지 용어는 기본형 해외여행 실손 제2조로 넘기는 조문
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조문 원문
① 이 특별약관1에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.
| 용 어 | 정 의 | ||
| 3대 비급여 | 「근골격계 이학요법치료·체외충격파치료」 | 근골격계 이학요법치료 | 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 내 비급여 목록 중 근골격계 질환의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위 일체주)(예시 : FIMS(기능적근육내 자극치료), 신장분사치료, 도수치료, 증식치료, 비침습적 무통증 신호요법 등) 주) 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」가 관련 법령 개정 또는 폐지 등으로 이학요법치료와 관련된 행위 비급여 목록이 삭제될 경우 삭제 전 가장 최근 발간된 내용을 기준으로 하며, 보건복지부, 건강보험심사평가원 또는 국민건강보험공단 등에서 이학요법치료를 법령 등에서 별도 정의하는 경우 해당 정의에 따를 수 있습니다. |
| 체외충격파치료 | 체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외) | ||
| 주사료 | 주사료 | 항암제, 항생제, 희귀의약품을 제외한 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대 | |
| 항암제 | 식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목적제제’* * 향후 식품의약품안전처 예규인「의약품등 분류번호에 관한 규정」이 폐지되는 등의 사유가 발생하는 경우 약사법에 따른 의약품관리종합정보센터로 지정된 기관(건강보험심사평가원)에서 관리하는 「해부‧치료‧화학적 분류(ATC)」코드 등을 준용할 수 있으며, 분류기준 등이 변경되는 경우 치료시점의 분류기준에 따릅니다. | ||
| 항생제 (항진균제 포함) | 식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘항병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생동물에 대한 의약품 중 항원충제’* * 향후 식품의약품안전처 예규인「의약품등 분류번호에 관한 규정」이 폐지되는 등의 사유가 발생하는 경우 약사법에 따른 의약품관리종합정보센터로 지정된 기관(건강보험심사평가원)에서 관리하는 「해부‧치료‧화학적 분류(ATC)」코드 등을 준용할 수 있으며, 분류기준 등이 변경되는 경우 치료시점의 분류기준에 따릅니다. | ||
| 희귀의약품 | 식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하는 의약품* *「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다. | ||
| 자기공명영상진단 | 자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사*(MRI/MRA) * 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함 (보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」상의 MRI/MRA 범주에 따름) | ||
| 산정특례 대상 질환 | 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」제4조부터 제5조의3까지에 따른 산정특례 대상인 질환주)(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상, 결핵, 잠복결핵 등) 주)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제4조부터 제5조의3이 관련 법규 개정 등으로 삭제될 경우 삭제 전 가장 최근 고시된 내용을 기준으로 하며, 삭제 이후 보건복지부, 건강보험심사평가원 또는 국민건강보험공단 등에서 희귀질환, 중증난치 질환 등을 법규 등에서 별도 정의하는 경우 해당 정의에 따를 수 있습니다. | ||
| 암질환·뇌혈관질환·심장질환·중증화상·중증외상 | 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제4조([별표3]중증질환자 산정특례 대상)에 따른 질환 | ||
| 희귀질환 | 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제5조([별표4]희귀질환자 산정특례 대상)에 따른 질환 | ||
| 중증난치질환 | 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제5조([별표4의2]중증난치질환자 산정특례 대상)에 따른 질환 | ||
| 결핵·잠복결핵 | 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제5조의2([별표5]시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따른 결핵질환의 적용 범위)에 따른 질환 | ||
| 산정특례 대상 질환으로 인한 치료 | 산정특례 대상 질환에 대한 치료 및 해당 질환과 의학적으로 인과관계가 분명하다고 인정되는 합병증에 대한 치료(다만 산정특례 대상 질환의 치료가 종료된 상태에서 합병증만을 치료중인 경우는 제외합니다.) <표 시작> / | <산정특례 대상 질환 치료에 미해당하는 치료의 예시> -항암수술 후에 암 조직이 없는 상태에서 재발방지 목적으로 이루어지는 호르몬 치료 등(단, 항암목적의 호르몬치료 및 방사능치료는 산정특례 대상 질환 치료에 해당) -혈액암 환자 중 조혈모세포이식 후 완전관해지만 면역억제제를 복용하고 있는 경우, 간암으로 간이식술 후 재발 없이 외래에서 추적관찰하면서 면역억제제를 복용하고 있는 경우 -암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상, 결핵, 잠복결핵 등 치료가 완료된 상태에서 신체 기능회복 및 개선 목적으로 이루어지는 근골격계 이학요법치료 등 | / <표 끝> |
| <산정특례 대상 질환 치료에 미해당하는 치료의 예시> -항암수술 후에 암 조직이 없는 상태에서 재발방지 목적으로 이루어지는 호르몬 치료 등(단, 항암목적의 호르몬치료 및 방사능치료는 산정특례 대상 질환 치료에 해당) -혈액암 환자 중 조혈모세포이식 후 완전관해지만 면역억제제를 복용하고 있는 경우, 간암으로 간이식술 후 재발 없이 외래에서 추적관찰하면서 면역억제제를 복용하고 있는 경우 -암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상, 결핵, 잠복결핵 등 치료가 완료된 상태에서 신체 기능회복 및 개선 목적으로 이루어지는 근골격계 이학요법치료 등 | |||
| 입원의료비 | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 비급여 병실료 | ||
| 보장대상의료비 | 실제 부담액 - 보장제외금액* * 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 및 비급여 병실료 중 회사가 보장하지 않는 금액 | ||
| 상급병실료 차액 | 상급병상을 이용함에 따라 요양급여 대상인 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용 |
② 제1항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 기본형 해외여행 실손의료보험 표준약관 제2조(용어의 정의)를 준용합니다.
출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 (2026-08-28 개정본) — 금융감독원 게시. 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다. 표 안의 계산식 · 배치는 원문 서식과 다를 수 있습니다.
풀이
- 1① 표의 앞부분은 3대 비급여를 정의한다. "근골격계 이학요법치료"는 건강보험 행위 목록표의 비급여 중 근골격계 질환의 기능 개선 · 통증 감소를 위한 치료행위 일체로 도수치료 · 증식치료 · FIMS · 신장분사치료 · 비침습적 무통증 신호요법이 예시이고, "체외충격파치료"는 힘줄 · 뼈의 치유 과정을 자극하는 치료로서 체외충격파쇄석술은 뺀다. "주사료"는 항암제 · 항생제 · 희귀의약품을 제외한 주사치료의 행위 · 약제 · 치료재료대다.
- 2항암제 · 항생제 · 희귀의약품은 식약처 분류 · 지정 규정을 기준으로 하고, 규정이 폐지되면 ATC 코드 등을 준용하며, 분류가 바뀌면 치료시점의 분류를 따른다. 자기공명영상진단(MRI/MRA)은 다른 기관에서 판독한 경우도 포함한다.
- 3"산정특례 대상 질환"은 보건복지부 고시(본인일부부담금 산정특례에 관한 기준)의 질환 — 암 · 뇌혈관 · 심장 · 희귀 · 중증난치 · 중증화상 · 중증외상 · 결핵 등 — 이다. "산정특례 대상 질환으로 인한 치료"는 그 질환의 치료와 의학적으로 인과관계가 분명한 합병증의 치료이고, 질환 치료가 끝난 상태에서 합병증만 치료하는 경우는 뺀다. 표는 미해당 예시(암 조직이 없는 상태의 재발방지 호르몬치료, 치료 완료 후 기능회복 목적의 근골격계 이학요법 등)를 든다.
- 4② 여기서 정하지 않은 용어는 기본형 해외여행 실손의료보험 표준약관 제2조(용어의 정의)를 준용한다. 그 제2조는 다시 붙임1 로 정의를 넘기므로, "입원" · "통원" · "의료기관" 같은 말은 해외여행 실손 붙임1 에서 찾는다. 국내 실손 특약1 이 기본형 실손 제2조를 준용하는 것과 이 점이 다르다.
실무에서 다퉈지는 지점
- 1여행 중 사고로 입은 중증외상이 산정특례 대상이었더라도, 귀국 후 치료가 끝나고 기능회복 목적의 도수치료 · 재활만 이어지는 단계가 되면 이 정의의 "미해당 예시"에 걸릴 수 있다. 치료 목적이 "질환의 치료"인지 "치료 완료 후 기능회복"인지는 진료기록 · 소견서 기재로 갈리고, 의료자문으로 가는 지점이다.
- 2체외충격파치료(ESWT)와 쇄석술(ESWL)의 구분은 금융분쟁조정위원회(fss-2011-33)가 어깨 석회성 건염의 ESWT 를 쇄석술이 아니라고 본 것과 같은 선이다. 이 특약은 ESWT 만 3대 비급여로 넣는다.
- 3비급여 주사가 항암제 · 항생제 · 희귀의약품인지는 식약처 분류번호로 판단된다. 항암 보조 목적이라는 소견과 분류상 종양용약이 아니라는 판단이 부딪히는 곳이다.
자주 묻는 질문
- Q. 여행 중 크게 다쳐 수술한 뒤 받는 재활 도수치료도 중증 비급여 특약 대상인가요?
- 이 조문은 "산정특례 대상 질환으로 인한 치료"를 그 질환의 치료와 인과관계가 분명한 합병증 치료로 정하고, 치료가 완료된 후 기능회복 목적의 근골격계 이학요법치료는 미해당 예시로 든다. 실제 적용은 그 치료가 어느 단계의 무슨 목적인지 진료기록으로 갈린다.
- Q. 이 특약에 없는 용어의 뜻은 어디서 찾나요?
- 이 조문 ② 에 따라 기본형 해외여행 실손의료보험 표준약관 제2조(용어의 정의)를 준용한다. 그 조문은 용어의 뜻을 붙임1 로 정한다.
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근거 · 원문
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