진단서를 상급종합병원에서 받아야만 인정되는지 궁금해요

진단확정은 발급 병원의 등급보다 조직검사 같은 병리학적 근거가 있느냐가 원칙인 편이에요. 다만 일부 약관이나 특약은 진단서를 종합병원 이상에서 받도록 요건을 두기도 해서, 이 계약 약관의 진단서 발급 요건 조항을 먼저 확인하세요.

상급종합병원 진단서를 무조건 다시 받게 하기 전에 약관에 그런 요건이 실제 있는지부터 확인하시는 걸 권합니다. 요건이 없는데 관행으로 요구하는 경우도 있어서, 조직검사 결과지가 있으면 그걸로 소명이 되는지 보험사에 먼저 물어보세요.

진단확정은 약관이 정한 방법으로 병이 확인된 상태를 말하고, 어느 등급 병원이 발급했는지는 요건이 아니에요. 질병 · 상해보험 표준약관의 청구 조항은 사고증명서를 의료법상 국내의 병원이나 의원 또는 국외 의료기관이 발급한 것으로 정해서 의원 진단서도 서류로는 충분해요. 다만 암 진단비 약관은 진단확정을 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 · 미세바늘흡인검사 · 혈액검사의 현미경 소견으로 하도록 적고, 확정 시점을 검사 결과보고 시점으로 봐요. 금융감독원 분쟁조정 제2019-5호는 병리 전문의의 조직검사 결과를 토대로 임상의가 낸 진단을 진단확정으로 인정했고, 보험회사 의료자문이 주치의 진단을 대체하지 못한다고 짚었어요. 반대로 대법원 2018다203395 판결은 약관이 병리학적 진단을 요구하면 병리상 양성인 이상 임상 소견으로 암을 인정할 수 없다고 봤어요. 갈림길은 어디서 받았느냐가 아니라 병리 보고서가 있느냐예요. 약관에 발급 기관 요건이 없는데 관행으로 요구하는 거면 조직검사 결과보고서 첨부로 갈음되는지 서면으로 확인하고, 합의가 안 되면 표준약관의 제3자 판정 조항(종합병원 소속 전문의, 비용은 회사 부담)을 요구하는 게 다음 단계예요. 의원 진단서에 진단명 · 코드 · 근거 검사명과 검사일이 적혀 있는지 확인하고, 병리 결과보고서 사본을 함께 접수하세요.