조직검사 없이 영상만으로 진단서가 나왔는데 확정으로 봐도 되나요

조직검사가 원칙이지만 환자 상태상 병리학적 진단이 불가능한 경우 임상진단을 인정하는 단서 조항을 둔 약관이 있어요. 이 계약 약관 진단확정 정의에 그 예외 단서가 있는지부터 확인하시고, 영상과 종양표지자 소견이 진단서에 어떻게 반영됐는지 보세요.

조직검사가 없다고 바로 청구를 미루기보다 왜 조직검사를 못 했는지 의학적 사유가 기록에 남아 있는지부터 확인하시는 걸 권합니다. 그 사유가 명확하면 임상진단 예외 조항을 검토할 여지가 생기고, 사유 기록이 청구 소명의 핵심이 됩니다.

진단확정은 약관이 정한 방법과 주체로 진단이 내려진 상태를 말합니다. 조직검사 결과지가 없다고 바로 닫히는 것은 아니고, 그 약관의 단서를 봐야 해요. 공개된 약관에서 확인되는 구조는 이렇습니다. 암 담보는 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 · 미세바늘흡인검사 · 혈액검사의 현미경 소견을 근거로 진단확정하고 시점은 검사 결과보고 시점으로 두되, 병리학적 진단이 가능하지 않을 때는 진단과 치료 중임을 증명하는 문서화된 기록이나 증거로 갈음하도록 적습니다. 이 단서가 있는지, 그리고 이번 건이 가능하지 않은 경우에 해당하는지가 갈림길이에요. 판단 방향도 참고가 됩니다. 대법원 2018다203395는 약관이 진단확정 방법을 병리학적 진단으로 정했다면 병리상 양성인 이상 임상 소견이 나빠도 약관의 암이 아니라고 봤고, 임상적 진단은 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에만 보충적으로 쓰인다고 했습니다. 반대로 분쟁조정 제2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 임상의의 진단을 진단확정으로 인정했어요. 조직검사를 못 한 의학적 사유가 경과기록에 남아 있는지부터 확인하세요. 그 사유가 분명하면 임상진단 단서를 검토할 여지가 생기고, 사유 기록 자체가 소명의 핵심이 됩니다. 영상 판독지와 종양표지자 결과도 함께 붙여 두세요.