급성심근경색증 진단비 특약으로 협심증(I20) 청구 — "모든 심장질환 보장" 설명을 들었다 해도 특약은 I21~I23만 보장

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)2024. 07. 05

한 줄 결론보험사 처리 유지 — 협심증 진단비 부지급이 부당하다고 볼 수 없다고 안내.

실무 포인트진단비 특약은 분류표에 적힌 코드만 보장했다. 같은 심장질환이라도 코드가 분류표 밖이면 지급되지 않았다.

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쟁점

보험기간 중 진단받은 협심증(I20)이 급성심근경색증 진단비 특별약관의 보장대상인가. 모집 때 "모든 심장질환을 보장한다"는 설명을 들었다는 주장은?

1쟁점은 보험기간 중 진단받은 협심증(I20)이 급성심근경색증 특별약관의 보장대상인지였다.
2특약은 "급성심근경색증 분류표"에서 정한 급성심근경색증(I21), 후속심근경색증(I22), 급성심근경색증 후 특정 현존 합병증(I23)을 급성심근경색증으로 정의한다.
3협심증(I20)은 심장질환에는 속하지만 이 정의에 해당하지 않는다고 봤다.

보험사 처리 유지 — 협심증 진단비 부지급이 부당하다고 볼 수 없다고 안내.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

가입에 앞서 각 특별약관의 보장대상 · 면책사유를 꼼꼼히 확인하라는 것이 금감원 안내였다. 특약 이름이 아니라 분류표에 적힌 코드가 보장 범위다.
"모든 심장질환 보장"이라는 모집 설명 주장에 대해 금감원은 특약의 정의 조항을 기준으로 판단했다. 분쟁조정사례는 금감원이 개별 민원을 처리한 결과를 안내한 것이다 — 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 모집 증거가 다르면 결론이 갈린다.