교통사고 뒤 척추 후만 변형, 장해 3급 재해장해금 1억 1천여만 원 전액 — 가입 당시 약관 · 기왕증 입증책임

교통사고로 등뼈가 부러진 뒤 허리가 눈에 띄게 굽은 가입자에게 보험회사는 4급에 불과하고 기왕증 탓이라며 재해장해 보험금을 거절했다. 분쟁조정위원회는 가입 당시 약관을 적용해야 하고, 척추의 뚜렷한 기형은 각도가 아니라 겉모습으로 판단하며, 기왕증은 보험회사가 증명해야 한다고 보고 112,193,100원 전액 지급을 결정했다. 핵심만 먼저 - 장해 판단 기준은 가입 시점(1994년 · 1997년) 약관이다. 그 뒤 개정된 기준을 소비자 동의 없이 끌어올 수 없다. - 약관상 장해 3급인 척추의 뚜렷한 기형은 평상복을 입어도 밖에서 확실히 알 수 있는 정도를 말하고, 후만각 몇 도라는 수치 기준은 없다. - 기왕증(강직성 척추염)을 이유로 거절하려면 보험회사가 사고 전 치료 기록 같은 객관적 증거로 입증해야 한다. - 지급액은 △△보험 82,193,100원, 무배당 ○○보험 30,000,000원, 합계 112,193,100원이다. 사고와 그 뒤에 남은 것 신청인은 1994년과 1997년에 각각 △△보험과 무배당 ○○보험에 들었다. 2008년 4월 6일 새벽 산악 도로에서 교통사고를 당해 흉요추 압박 골절, 여러 개의 늑골 골절, 흉골 골절 진단을 받았다. 수술과 긴 입원 치료를 거쳤지만 척추가 뒤로 굽는 후만증, 계속되는 요통, 허리를 움직이는 데 따르는 장해가 남았다. 2008년 11월 병원은 장해 3급 진단을 내렸다. 신청인은 사고 뒤 허리가 크게 굽어 세수 같은 일상 동작도 힘들고, 평상복을 입어도 굽은 허리가 그대로 드러나며, 허리의 운동 범위가 정상의 절반도 안 된다고 했다. 장해 3급 진단서를 근거로 약관에 따른 재해장해 보험금 112,193,100원을 청구했다. 보험회사의 거절 논리 보험회사는 세 가지를 들었다. 후만각이 26.8도라 심한 정도로 볼 수 없다. 1999년 이후의 장해 기준을 적용하면 4급에 해당한다. 허리 운동장해는 원래 앓던 강직성 척추염의 영향이므로 재해가 아니라 퇴행성 질환이다. 그러니 보험금을 줄 수 없다는 것이다. 어느 약관으로 볼 것인가 첫 번째 쟁점은 적용할 기준이었다. 보험회사가 내세운 4급은 1999년 이후 바뀐 장해 기준에 따른 결과였다. 분쟁조정위원회는 이 접근을 받아들이지 않았다. 신청인이 계약을 맺은 때는 1994년과 1997년이고, 그 뒤의 약관 변경에 신청인이 동의한 적이 없다. 보험금을 줄지와 등급이 몇 급인지는 계약 당시 약관으로 따져야 한다는 것이 위원회의 결론이었다. 뚜렷한 기형은 눈으로 판단한다 두 번째는 척추의 뚜렷한 기형이라는 문구의 해석이다. 가입 당시 약관은 장해 3급의 이 요건을 통상의 옷을 입은 상태에서도 바깥에서 확실히 알아볼 수 있는 정도라고 정하고 있었다. 후만각이 몇 도 이상이어야 한다는 숫자는 어디에도 없다. 실제로 신청인이 평상복 차림으로 나왔을 때 허리가 굽은 모습이 분명하게 보였고, 위원회는 요건이 충족됐다고 판단했다. 보험회사가 꺼낸 26.8도라는 수치는 약관에 없는 잣대였던 셈이다. 기왕증은 주장하는 쪽이 증명한다 세 번째는 기왕증이다. 보험회사는 강직성 척추염이 원인이라고 했지만, 사고 전에 그 병으로 치료받은 기록도, 진단 자료도, 이를 보여 줄 객관적 증거도 내놓지 못했다. 반대로 장해를 진단한 의사는 후만 변형이 전부 사고 이후에 생긴 것이라고 진단서에 적었다. 위원회는 기왕증을 들어 보험금을 거절하거나 줄이려면 그 사실을 보험회사가 입증해야 한다고 봤다. 결론과 지급액 세 쟁점 모두에서 보험회사 주장이 받아들여지지 않았고, 청구액 전액을 지급하라는 결정이 나왔다. △△보험에서 82,193,100원, 무배당 ○○보험에서 30,000,000원, 모두 112,193,100원이다. 장해 보험금을 거절당했을 때 따져 볼 것 - 기왕증이라는 말이 나오면 보험회사가 어떤 증거로 그 주장을 하는지부터 확인한다. 입증할 책임은 보험회사에 있다. - 장해 등급은 지금 쓰이는 기준이 아니라 내가 가입한 때의 약관 기준으로 본다. 오래된 계약일수록 가입 당시 약관을 구해 두는 것이 중요하다. - 외관으로 드러나는 기형은 각도 수치보다 강한 근거가 될 수 있다. 일상에서 보이는 모습을 기록해 두면 도움이 된다. 정리하면 이 사건은 약관을 어떻게 읽느냐에 따라 같은 몸 상태가 3급도 되고 4급도 된다는 것을 보여 준다. 위원회는 가입 당시 약관, 문구 그대로의 해석, 기왕증의 입증책임이라는 세 원칙으로 결론을 냈다. 교통사고 뒤 장해 진단을 받고도 보험금이 거절됐다면, 그 거절이 어느 약관과 어떤 근거에 기대고 있는지 한 번은 짚어 볼 필요가 있다.