치아 신경치료(치수절제술)는 수술비 대상 아니다 — 치관 파절 골절진단비만 인정

치아가 깨져 신경치료(치수절제술)를 받은 가입자가 약관의 생체 절제에 해당한다며 4개 보험회사에 수술비 등 1,140만 원을 청구했지만, 법원은 치수절제술을 약관상 수술이 아닌 시술로 보고 받아들이지 않았다. 1심(수원지방법원 오산시법원 2020가소231865, 2021년 12월 16일)과 항소심(수원지방법원 2021나105870, 2022년 11월 2일 항소기각)을 거쳐 대법원이 2023년 3월 16일 상고를 기각하면서 확정됐다. 치아가 깨진 치관 파절을 골절로 본 한 보험회사의 골절진단비 30만 원만 인정됐다. 핵심만 먼저 - 약관상 수술은 치료를 직접 목적으로 기구를 써서 생체를 절단 · 절제하는 조작이고, 이 사건 약관들은 천자와 신경 차단을 수술에서 뺀다. - 법원은 치수절제술이 수술보다 제외 항목인 천자나 신경 차단에 가깝다고 봤다. - 치과 단체의 사실조회 회신, 서울대학교 치과병원 치의학백과, 국립중앙의료원 소속 자문의 모두 시술로 봤다. - 2007년 4월 무렵 이미 요양급여 항목이었던 치료라 최신 수술기법으로 볼 수도 없었다. - 치관 파절은 골절로 인정돼 한 회사가 골절진단비 30만 원과 지연손해금을 내게 됐다. 무엇을 청구했나 원고 A씨는 여러 보험회사와 상해수술비, 골절수술비, 외모특정상해수술비 담보가 들어간 계약을 맺고 있었다. 2020년 6월 25일 경기도 동탄의 치과(판결문 표기 K치과)에서 오른쪽 아래 둘째 큰어금니에 신경까지 침범한 치관 파절이 있다는 진단을 받았고, 2020년 6월 26일부터 7월 15일까지 치수절제술을 받았다. 흔히 신경치료라고 부르는 치료다. A씨는 이 치료가 약관이 수술로 정한 생체의 절제, 즉 몸의 일부를 잘라 없애는 조작이라고 주장하며 4개 회사를 상대로 240만 원, 600만 원, 230만 원, 70만 원, 모두 1,140만 원을 청구했다. 치료 이름에 절제가 들어 있으니 수술비가 나와야 한다는 논리였다. 약관 문구부터 보면 보험 약관은 대체로 수술을 이렇게 정한다. 의사나 치과의사가 치료가 필요하다고 인정한 경우에, 의사의 관리 아래 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용해 생체에 절단이나 절제 같은 조작을 가하는 것. 흡인(빨아내는 것), 천자(바늘로 찔러 빼내는 것) 같은 조치와 신경 차단은 수술에서 빼는 것이 일반적이다. 쟁점은 치수절제술이 이 정의 안에 들어가느냐였다. 법원이 시술로 본 근거 첫째, 의학적 실질이다. 치수절제술은 치아 안쪽의 신경 조직(치수)을 걷어 내고 그 자리를 소독해 메우는 치료다. 법원은 생체를 잘라 내는 일반적인 수술보다 약관이 수술 범위에서 뺀 천자나 신경 차단에 더 가깝다고 봤다. 둘째, 전문 자료가 한쪽으로 모였다. 법원에 사실조회 회신을 낸 치과 관련 단체(판결문 L협회)는 이 치료를 약관상 수술로 보기 어렵다고 답했고, 서울대학교 치과병원 치의학백과와 국립중앙의료원 소속 자문의도 같은 이유로 수술이 아닌 시술로 평가했다. 셋째, 최신 수술기법도 아니었다. 약관은 신의료기술평가위원회 등에서 안전성과 치료 효과를 인정받은 최신 수술기법을 수술에 넣는다. 그러나 치수절제술은 2007년 4월 28일 무렵에도 이미 요양급여 항목이었다. 넷째, 보험금 액수와 실제 비용을 견줘 봤다. 수술비 담보는 수술로 생기는 큰 비용을 메우려는 것인데, 가입한 수술비 보험금(200~500만 원)이 실제 치료비를 훨씬 웃돌았다. 법원은 이런 치료까지 수술로 읽는 것은 담보의 취지와 맞지 않는다고 봤다. 수술비는 기각, 진단비는 인정 치관 파절은 약관상 골절로 인정됐다. 그래서 피고 가운데 D사는 골절진단비 30만 원과 함께 2020년 6월 26일부터 1심 선고일까지 연 5%, 그다음 날부터 연 12%의 지연손해금을 내라는 판결을 받았다. 나머지 청구는 모두 기각됐고, 항소와 상고도 받아들여지지 않았다. 치과 치료로 청구할 때 확인할 것 - 치과 신경치료는 수술비로 받기 어렵다. 치료 이름에 절제가 들어가도 법원은 실질을 본다. - 다쳐서 치아가 깨졌다면 골절진단비 담보가 있는지 확인한다. 치아 파절이 골절로 인정된 사례다. - 약관의 수술 제외 항목(흡인 · 천자 · 신경 차단 등)과 최신 수술기법 조항을 함께 읽는다. 정리하면 법원은 약관상 수술 여부를 치료 이름이 아니라 실질로 가렸다. 치수절제술은 천자나 신경 차단에 가까운 시술이고, 오래된 급여 치료이며, 수술비 보험금의 취지와도 맞지 않아 수술비 대상에서 빠졌다. 반면 다쳐서 생긴 치관 파절은 골절로 인정됐다. 같은 사고라도 어느 담보로 청구하느냐에 따라 결과가 갈린다.