골절 진단비 · 깁스 보험금 — 약관상 골절의 범위와 진단 기준, 치아 파절 · 척추 압박골절 · 병적골절, 반깁스(부목) · 보조기, 골절 수술비 · 입원일당, 골절 뒤 후유장해, 청구 서류와 분쟁 사례

골절 진단비는 상해로 뼈가 부러졌다는 진단을 받으면 정해진 금액을 주는 정액 담보다. 질병 · 상해보험 표준약관에는 골절 진단비라는 담보도, 골절의 정의도 없다. 무엇을 골절로 보는지는 상품 약관의 별표(골절분류표)가 한국표준질병 · 사인분류(KCD) 코드로 정하고, 진단확정의 요건도 상품 약관의 정의 조항에 있다. 같은 이름의 담보라도 회사 · 판매 시기마다 별표가 달라서, 개별 사안은 가입한 약관의 별표로만 판단할 수 있다.

상해 담보이므로 골절이 상해로 생겼어야 한다. 표준약관은 상해를 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해로 정의한다. 대법원 2022다303216 은 외래의 사고를 질병이나 체질적 요인이 아닌 외부적 요인으로 초래된 것으로 보고, 외래성과 인과관계의 증명책임을 청구자에게 뒀다. 골다공증처럼 뼈가 약해진 상태에서 생긴 골절이 자주 다퉈지는 이유가 여기 있다.

골절 한 번에 여러 담보가 함께 걸린다. 진단에는 골절 진단비, 수술에는 골절 수술비 · 상해 수술비, 입원에는 입원일당, 실제 낸 치료비에는 실손의료비, 뼈가 제대로 붙지 않거나 관절이 굳으면 후유장해까지. 담보마다 지급사유 문언이 달라 한 담보의 결론이 다른 담보로 그대로 옮겨지지 않는다.

• 진단 — 골절 진단비: 상품 별표의 골절 코드와 진단확정 요건
• 수술 — 골절 수술비 · 상해 수술비: 약관의 수술 정의, 열거형이면 수술분류표
• 입원 — 입원일당: 입원의 실질, 면책일수 · 1회 입원 한도
• 치료비 — 실손의료비: 석고붕대료는 입원제비용 · 외래제비용, 보조기 구입비는 비급여 특약 면책
• 남는 장해 — 후유장해: 장해분류표의 척추 · 체간골 · 팔 · 다리 항목

KCD의 골절 코드는 부위별로 나뉜다. S02(두개골 및 안면골), S12(목), S22(늑골 · 흉골 · 흉추), S32(요추 및 골반), S42(어깨 및 위팔), S52(아래팔), S62(손목 및 손부위), S72(대퇴골), S82(발목을 포함한 아래다리), S92(발목을 제외한 발)다. 골절 진단비 별표가 인용하는 대표 코드가 이 범위이고, 여러 부위의 다발성 골절(T 코드)을 별표에 넣는지는 상품마다 다르다.

골절이 아닌 손상도 코드로 갈린다. 두개내손상(S06 — 뇌진탕 · 외상성 뇌출혈 등)은 골절이 아니다. 발목 염좌(S93.4)나 인대 파열(S93.2)은 발목 골절(S82 · S92)과 코드가 다르다. 사고로 치아가 빠진 것(탈구)은 S03.2이고, 치아가 부러진 것(파절)은 골절 코드인 S02.5 쪽이다.

진단서에 적힌 코드가 별표 범위 안인지가 첫 관문이다. 다만 코드는 판단의 출발점일 뿐이다. 상해로 생긴 골절인지, 진단확정 요건을 갖췄는지가 사고 경위와 영상 소견으로 함께 검토된다.

• S02 두개골 · 안면골 — 코뼈 S02.2, 치아 파절 S02.5, 아래턱뼈 S02.6
• S12 목 · S22 늑골 · 흉골 · 흉추 — 흉추 S22.0, 늑골 S22.3(여러 개면 S22.4)
• S32 요추 · 골반(요추 S32.0) · S42 어깨 · 위팔(쇄골 S42.0)
• S52 아래팔 · S62 손목 · 손 · S72 대퇴골 · S82 발목을 포함한 아래다리 · S92 발목을 제외한 발
• 골절 코드가 아닌 것 — S06 두개내손상, S03.2 치아 탈구, 발목 염좌 · 인대 파열

진단비 담보는 약관이 정한 자격의 의사가 약관이 정한 방법으로 내린 진단이어야 한다는 구조라, 진단서에 병명이 적혔다는 것만으로 끝나지 않고 근거가 된 검사 기록을 함께 본다. 골절 진단비의 진단확정 요건도 표준약관이 아니라 가입한 상품 약관의 정의 조항에서 확인한다.

골절 여부는 영상으로 확인된다. 다툼이 생기면 X-ray · CT 판독지가 근거가 되고, 먼저 진단서의 병명과 판독지의 표현이 맞는지를 본다. 판독지에 "의증" · "가능성" 같은 표현만 있거나 오래된 병변으로 적혀 있으면 진단비 요건이 다퉈진다. 최종 진단서와 판독지의 표현을 함께 확인하는 이유다.

보험회사가 의료자문으로 골절 소견을 다르게 보면, 자문의가 어떤 영상 · 판독지를 검토했는지부터 확인한다. 질병 · 상해보험 표준약관 제4조 제9항은 지급사유에 합의하지 못할 때 보험수익자와 회사가 함께 종합병원 소속 전문의 중 제3자를 정해 그 의견에 따를 수 있게 하고, 판정 의료비용은 회사가 전액 부담하게 한다. 가입한 상품 약관에 같은 조항이 있는지 함께 본다.

• 진단서 — 골절 부위, KCD 코드, 진단일
• X-ray · CT 판독지 — 골절 소견이 확정 표현인지, "의증" · 오래된 병변으로 적혔는지
• 사고 경위 — 언제 · 어떻게 · 외력의 정도가 초진기록과 맞는지(상해 요건의 재료)
• 의료자문 결과가 다르면 — 검토 자료 확인, 주치의 소견 보강, 제3자 판정 요구

치아 파절은 KCD에서 S02.5로 골절 코드 안에 있지만, 골절 진단비 별표에서 치아 파절을 빼는 상품 구조가 흔하다. 그래서 치아가 부러졌다면 코드보다 가입한 약관 별표의 포함 · 제외 문구를 먼저 본다. 빠진 치아(탈구 S03.2)는 골절 코드가 아니다. 사고로 치아가 빠져 결손으로 남으면 후유장해에서는 장해분류표 씹어먹거나 말하는 기능 항목의 치아 결손(5개 이상 · 7개 이상 · 14개 이상)으로 평가되는 별도 경로가 있다.

척추 압박골절은 척추뼈 몸통(척추체)이 눌려 높이가 줄어든 골절이다. 진단비에서는 외상인지 병적 골절인지가 쟁점이다. 골다공증 등으로 약한 외력에 생긴 골절은 진단서 코드가 S(손상)인지 M(질병)인지에 따라 담보가 갈리고, 사고 경위와 영상 소견이 함께 검토된다. 병적 골절을 동반한 골다공증(M80)이나 골연속성의 장애(M84)를 별표에 넣는지는 상품마다 다르다.

오래된 골절(진구성 골절)인지 이번 사고의 골절인지도 다퉈진다. 이 구분은 사고 전 골절이 있었는지와 직결돼 인과관계 · 기왕장해 쟁점으로 이어진다. 사고 전 영상이나 골밀도 검사 기록이 있으면 판단 자료가 되고, 판독지에 급성 소견과 퇴행성 · 진구성 소견이 각각 어떻게 적혔는지가 갈림길이다. 척추 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 증상을 악화시킨 부분, 즉 사고의 관여도를 산정해 평가한다.

• 치아 파절 — 별표의 치아 제외 문구 확인이 먼저, 빠진 치아(탈구)는 골절 코드 밖
• 압박골절 — 진단서 코드(S · M), 사고 경위, 판독지의 급성 · 진구성 소견
• 병적골절(M80) · 골연속성 장애(M84) — 별표 포함 여부가 상품마다 다름
• 두개골 골절 없는 뇌진탕 · 외상성 뇌출혈(S06) — 골절 진단비가 아니라 다른 상해 담보의 문제

골절 진단비는 진단을 보는 담보라 깁스를 했는지와는 따로 판단된다. 깁스 치료 자체에 정액을 주는 담보를 가입했다면, 그 지급사유와 "깁스"의 범위(석고 깁스 · 반깁스 · 부목 · 보조기를 어디까지 넣는지)는 표준약관이 아니라 상품 약관의 정의 조항이 정한다. 반깁스나 부목의 인정 여부를 직접 판단한 판례 · 결정례는 이 글의 근거 자료에 없어, 결론은 가입한 약관의 정의 문언과 진료기록 · 영수증에 적힌 처치명을 대조해야 나온다.

실손의료보험에서는 석고붕대료가 치료비에 들어간다. 실손 표준약관의 용어 정의는 입원제비용과 외래제비용에 진찰료 · 검사료 · 처치료 · 치료재료와 함께 "석고붕대료(cast)"를 적는다. 반면 비급여 특약은 목발 · 팔걸이(Arm Sling) · 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용을 보상하지 않고, 인공장기처럼 신체에 이식돼 기능을 대신하는 경우만 예외로 보상한다.

금감원 분쟁조정 제2016-6호는 발목 인대 파열로 입원 중 산 리바운드 에어워커(탈부착식 발목 고정 장비)를, 석고와 달리 탈부착이 자유롭고 각도 조정이 되는 보조기로 보아 당시 실손 약관의 보조기 구입비 면책에 해당한다고 봤다. 입원 중에 샀다는 점은 결론을 바꾸지 못했다. 제2016-16호도 입원 중 처방받아 산 탈부착 장치를 입원치료에 필요한 재료대가 아니라고 봤다. 의료진이 치료 과정에서 쓰는 재료인지, 환자가 사서 따로 쓰는 물건인지가 갈림길이다.

깁스는 후유장해의 판정 시점에도 걸린다. 장해분류표는 캐스트로 환부를 고정해 관절을 쓰지 않아 생긴 일시적인 기능장해를 장해로 평가하지 않는다. 깁스를 푼 직후의 관절 강직으로 장해진단을 받으면 재활 뒤 재평가를 요구받는 근거가 된다.

• 깁스 정액 담보 — 상품 약관의 정의 조항(석고 · 반깁스 · 부목 포함 여부)과 진료기록 · 영수증의 처치명 대조
• 실손 — 석고붕대료는 입원제비용 · 외래제비용, 탈부착 보조기 구입비는 비급여 특약 면책
• 영수증 · 세부내역서 — 처치료 · 치료재료로 잡혔는지, 별도 구입 품목인지, 급여인지 비급여인지
• 처방전 · 소견서 — 장비의 사용 목적(입원치료 중 · 퇴원 후)
• 후유장해 — 캐스트 고정으로 생긴 일시적 기능장해는 장해가 아님

골절 수술비는 골절 진단과 별도로 "수술"의 요건을 본다. 흔한 약관 문언은 의사가 치료를 직접 목적으로 기구를 써서 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가하는 것이고 흡인 · 천자 · 신경차단 등은 뺀다. 금감원 분쟁조정 제2011-55호는 전신마취 아래 기구로 코뼈 골편을 맞춘 비관혈적 정복술을 골절수술비의 수술로 봤다. 약관이 절단 · 절제를 예시할 뿐 한정하지 않고 흡인 · 천자 · 신경차단만 제외하며, 비관혈 정복도 관혈 정복과 치료 목적이 같다는 이유였다. 열거형 수술분류표 특약이면 받은 수술이 표에 있어야 한다.

골절 수술 뒤 금속판 등 내고정물을 빼는 제거술은 따로 다퉈진다. 금감원 분쟁조정 제2009-76호는 사고일부터 180일 이내 의료비만 보상하는 옛 상해의료비 특약에서, 쇄골 골절 수술 약 11개월 뒤 받은 금속판 제거술을 한도 밖이라고 봤다. 치료가 일련의 과정이어도 기간 문언이 명확하면 그대로 적용됐다. 반대로 제2016-5호는 제거술을 전제로 한 최초 수술(무지외반증 절골술, 질병 사안) 뒤의 제거술을 최초 수술과 이어진 치료 직접 목적 수술로 봤다. 최초 수술 계획에 제거가 들어 있었는지가 판단 재료였다.

입원일당은 입원 하루마다 정액을 주는 담보라 골절 여부가 아니라 입원의 실질을 본다. 대법원 2004도6557 은 입원을 체류 시간이 아니라 의료진의 지속적인 관찰 · 관리 필요성 등 실질로 판단한다고 봤고, 금감원 분쟁조정 제2010-101호는 본인 의사에 따른 외출 · 외박 기간을 계속입원으로 보지 않았다. 면책일수 · 1회 입원 한도 · 같은 원인 재입원 합산은 약관 조항으로 확인한다.

교통사고 골절은 자동차보험의 치료 절차도 다르다. 금감원 안내(2026-09-02)는 2026-09-10 이후 사고부터 염좌 · 단순 타박상 진단 경상환자(12~14급)가 8주를 넘겨 치료받으려면 치료 필요성 검토를 거치게 했지만, 골절 · 장기손상 등 중상환자(1~11급)는 이 심사 대상이 아니라고 밝혔다.

• 골절 수술비 — 수술 정의(기구 · 절단 · 절제 등 조작, 흡인 · 천자 · 신경차단 제외)와 수술기록지의 실제 방법
• 정복술 — 비관혈적 정복술도 골절수술비의 수술로 본 결정례(제2011-55호)
• 내고정물 제거술 — 최초 수술 계획, 사고일 · 계약 종료일과 약관의 기간 제한 문언
• 입원일당 — 입원치료확인서의 기간, 간호기록의 외출 · 외박, 같은 원인 재입원

뼈가 붙은 뒤에도 변형이나 기능 제한이 남으면 후유장해가 검토된다. 장해분류표는 척추체 한 개의 압박률이 20% 이상이면 약간의 기형(15%), 40% 이상이면 뚜렷한 기형(30%), 60% 이상이면 심한 기형(50%)으로 보고, 경추부 · 흉추부 · 요추부를 각각 하나의 운동단위로 보아 한 운동단위 안의 여러 척추체 압박률은 합산한다. 압박률은 인접 상 · 하부 정상 척추체의 전방 높이 평균에 대한 골절된 척추체 전방 높이의 감소비라서, 어느 척추체를 기준으로 잡았는지가 진단서와 의료자문 사이의 차이로 나타난다.

빗장뼈 · 가슴뼈 · 갈비뼈 · 어깨뼈는 방사선 검사로 잰 변형 각도가 20° 이상이면 뚜렷한 기형이다(빗장뼈 · 가슴뼈 · 갈비뼈 10%, 어깨뼈 · 골반뼈 15%). 갈비뼈 기형은 개수와 관계없이 전체를 하나의 장해로 취급한다. 팔 · 다리는 가관절과 기형이 따로 있다. 가관절은 충분한 경과와 골이식술 등 필요한 수술적 치료를 했는데도 골절부가 붙지 않은 불유합 상태이고 지연유합은 뺀다. 뼈에 기형을 남긴 때는 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우다.

평가 시점에는 전제가 붙는다. 금속내고정물이 기능장해의 원인이면 제거한 뒤 평가하고(제거가 불가능하면 있는 상태로), 캐스트 고정으로 생긴 일시적 기능장해는 장해가 아니다. 기준 시점은 장해진단일이 아니라 사고일이다. 금감원 분쟁조정 제2018-6호는 보험기간 중 낙상으로 요추가 골절됐고 계약이 끝난 뒤 장해진단을 받은 사안에서, 약관이 진단 시점을 보험기간 안으로 제한하지 않는다며 지급하라고 했다. 제2008-24호는 경추 골절 유합(척추)과 척수손상 사지마비(신경계)가 함께 남은 사안에서 두 장해가 다른 부위라 파생이 아니라 합산이라고 봤다.

• 척추 압박골절 — 압박률(20 · 40 · 60%)과 만곡 각도, 한 운동단위 안에서 합산
• 빗장뼈 · 갈비뼈 등 체간골 — 방사선으로 잰 변형 각도 20° 이상
• 팔 · 다리 — 가관절(불유합), 부정유합 각 변형 15° 이상, 관절 운동범위
• 평가 시점 — 증상 고정 뒤, 내고정물 제거 뒤, 캐스트로 인한 일시적 제한은 제외

청구 서류는 질병 · 상해보험 표준약관 제7조가 정한 청구서 · 사고증명서 · 신분증 · 수령에 필요한 서류가 기본이고, 담보마다 달라지는 것은 사고증명서다. 사고증명서는 의료법상 국내 병 · 의원이나 국외 의료기관이 발급한 것이어야 한다. 본인이 아닌 사람이 청구하면 본인의 인감증명서 · 본인서명사실확인서 또는 전자적 수단의 의사 확인이 필요하다.

서류를 접수하면 회사는 접수증을 주고 접수일부터 3영업일 안에 지급한다. 조사로 그 기한을 넘길 것이 명백하면 구체적 사유 · 지급예정일 · 가지급제도(추정 보험금의 50% 이내)를 즉시 통지하고, 지급예정일은 소송 · 분쟁조정 · 수사 등 약관이 정한 예외가 아니면 접수일부터 30영업일 안에서 정한다(제8조). 보험금청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성된다(제39조). 정확한 서류 목록은 가입한 상품 약관과 보험회사 청구 안내가 기준이다.

• 공통 — 청구서, 신분증(대리 청구면 위임 서류), 수령 계좌 서류
• 골절 진단비 — 진단서(골절 부위 · 코드), X-ray · CT 판독지, 사고 경위를 알 수 있는 자료
• 골절 수술비 — 수술확인서(수술명 · 수술일 · 방법), 다툼이 있으면 수술기록지
• 입원일당 — 입원치료확인서(입원 기간 · 코드)
• 실손 — 진료비 영수증 · 세부내역서(석고붕대료 · 치료재료 항목)
• 후유장해 — 장해진단서와 판정 근거 검사(영상 · 운동범위 등)

결정례 · 판례는 당시 약관 문언과 사실관계에 따른 결론이라, 같은 이름의 사안이라도 약관 판본과 기록이 다르면 결론이 갈린다. 아래는 골절과 관련해 판단 기준이 드러난 사례다.

골절이 다른 결과로 이어진 사안도 있다. 금감원 분쟁조정 제2010-48호는 고령자가 전위 없는 단순 늑골 · 요추 골절로 입원 중 섬망 · 색전증 · 패혈증으로 사망한 사안에서, 단순 골절에서 열흘 뒤 색전 · 패혈증이 생길 가능성은 희박하고 고령 · 감염 등 복합 요인이 작용했다며 재해사망으로 보지 않았다. 골절에서 합병증으로 이어지는 인과관계는 의학적 근거로 따로 증명돼야 한다는 사례다.

• 인정 — 코뼈 골절의 비관혈적 정복술은 골절수술비의 수술(제2011-55호)
• 인정 — 보험기간 중 요추 골절, 계약 종료 뒤 장해진단도 지급 대상(제2018-6호)
• 인정 — 경추 골절 유합과 척수손상 사지마비는 파생이 아니라 합산(제2008-24호)
• 불인정 — 탈부착 발목 고정 장비(에어워커)는 실손의 보조기 구입비 면책(제2016-6호)
• 불인정 — 골절 11개월 뒤 금속판 제거술은 사고일부터 180일 한도 특약 밖(제2009-76호)
• 불인정 — 단순 늑골 · 요추 골절 치료 중 패혈증 사망은 재해사망 아님(제2010-48호)