치아 신경치료(치수절제술)는 약관상 "수술"이 아니다 — 상해수술비 · 골절수술비 청구 기각, 소액사건 상고기각

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2023. 3. 16. 선고 2022다2979842023. 03. 16

한 줄 결론상고기각(보험회사 쪽 결론 확정) — 치수절제술은 약관상 수술이 아니라는 원심이 확정됐고, 한 보험사가 인정한 골절진단비 30만 원과 그 지연손해금 지급만 남았다.

실무 포인트치과 치료가 수술비 담보의 "수술"인지는 약관의 수술 정의(절단 · 절제, 천자 · 신경 차단 제외, 최신 수술기법 포함 조항)와 시술의 실제 내용으로 갈린다. 이름에 "절제"가 들어 있다는 것만으로 수술로 읽히지 않았다.

보상 결과 · 수술비 · 청구인 못 받음(거절) · 인정 30만원

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쟁점

치수 침범이 있는 치관 파절로 받은 치수절제술(신경치료)이 "치료를 직접 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가하는 것"이라는 약관상 수술에 해당해 상해수술비 · 골절수술비가 나오는가.

사실관계

1피보험자(원고)는 보험회사 4곳과 자신을 피보험자 · 수익자로 하는 보험계약들을 맺고 보험료를 내 왔다. 원고는 2020. 6. 25. 치과에서 하악 우측 제2대구치(#47 치아)에 치수 침범이 있는 치관 파절 진단을 받고, 2020. 6. 26.부터 2020. 7. 15.까지 치수절제술을 받았다.
2원고는 치수절제술이 약관상 "수술"이라며 보험사별로 상해수술비 · 외모특정상해수술비 · 골절수술비 · 골절진단비 · 진단상해수술비 등 240만 원, 600만 원, 230만 원, 70만 원을 청구했다.
3약관은 수술을 "치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가하는 것"으로 정하고 천자 · 신경 차단 등은 제외하며, 신의료기술평가위원회 등에서 안정성 · 치료효과를 인정받은 최신 수술기법을 포함시키고 있었다.
41심(소액사건)은 한 보험사가 지급의무를 인정한 골절진단비 부분만 받아들였고, 원고가 항소했지만 원심(수원지방법원 2022. 11. 2. 선고 2021나105870)도 항소를 기각했다.

법원의 판단

1대법원은 이 사건이 소액사건인데 상고이유가 소액사건심판법 제3조 각 호의 어느 경우에도 해당하지 않아 적법한 상고이유가 될 수 없다며 상고를 기각했다. 수술 해당 여부에 대한 실질 판단은 원심의 것이다.
2원심은 약관상 보험금 청구 요건을 갖췄다는 증명책임은 청구하는 원고에게 있다고 했다. 치수절제술은 치아 내부 신경조직을 제거한 뒤 근관을 확대 · 소독하고 메우는 근관치료(신경치료)로서, 일반적으로 생체 절단 때와 같은 출혈이 없고 회복 시간이 따로 필요하지 않아 생체 절단 · 절제와 같게 평가하기 어렵고, 오히려 약관이 제외하는 천자 · 신경 차단에 더 가깝다고 보았다.
3의학 단체의 사실조회 회신, 치의학백과, 자문의 의견, 국가건강정보포털이 모두 신경치료를 수술이 아닌 시술로 보고 있다는 점도 들었다. 치수절제술은 2007년 무렵 이미 요양급여 항목이었던 오래된 치료법이라 약관의 "최신 수술기법"으로 볼 증거도 없다고 했다.
4약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하고 뜻이 불명확하면 고객에게 유리하게 해석해야 하지만(2015다243347), 시술로 보는 해석이 더 합리적이고, 이름에 "절제"가 들어 있다는 것만으로 수술로 단정할 수 없으며, 실제 치료비가 계약에서 정한 보험금(200~500만 원)에도 훨씬 못 미친다는 점에서 이 해석이 불합리하지 않다고 했다.

결론

상고기각(보험회사 쪽 결론 확정) — 치수절제술은 약관상 수술이 아니라는 원심이 확정됐고, 한 보험사가 인정한 골절진단비 30만 원과 그 지연손해금 지급만 남았다.

실무에서 보는 것

대법원은 소액사건 상고 요건만 보고 기각했다. 치과 신경치료의 수술 해당 여부에 대해 대법원이 법리를 선언한 것이 아니라 하급심 판단이 확정된 것으로 읽어야 한다.
치과 치료의 수술비 분쟁에서는 약관의 수술 정의 문구, 천자 · 신경 차단 같은 제외 항목, "최신 수술기법" 포함 조항, 시술의 실제 내용(절개 · 출혈 · 회복기간)이 함께 따져진다. 의학 단체 회신 · 자문의 의견이 판단 근거로 쓰였다.
수술 정의 조항이 없는 옛 약관(2011다30147 등)이나 수술분류표 방식 약관은 판단 틀이 다르다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 시술 내용이 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

소액사건심판법 제2조 제1항, 제3조
대법원 2016. 5. 12. 선고 2015다243347 판결(약관 해석 원칙, 원심 인용)

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근거 · 원문

원문 — 대법원 2023. 3. 16. 선고 2022다297984