골절 진단비 (치아파절 · 병적골절)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

별표에 있는가. 골절 진단비의 범위는 상품 별표가 정한다. S 코드 골절을 넣는 구조가 있지만 치아 파절을 빼는 구조가 흔하고, 병적골절(M80) · 골연속성 장애(M84)의 포함 여부는 상품마다 다르다. 외상인가 병적 골절인가. 골다공증 등으로 약한 외력에 생긴 골절은 진단서 코드가 S인지 M인지에 따라 담보가 갈린다. 사고 경위와 영상 소견이 함께 검토된다. 진단확정. 영상에서 골절 소견이 애매하거나 "의증"으로 적히면 진단확정 요건이 다퉈진다. 최종 진단서의 표현을 확인한다.

골절 진단비 (치아파절 · 병적골절) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다. 2. 진단서 코드(S · M 계열)와 영상 판독지의 골절 소견을 대조한다. 3. 치아 파절 · 병적골절이면 가입 약관 별표의 포함 · 제외 문구를 따로 확인한다. 4. 정복술 · 고정술을 받았다면 수술비 담보의 수술 정의와 시술 기록을 함께 본다.

용어 사전상해 · 후유장해

골절 진단비 (치아파절 · 병적골절)

골절진단비 · 치아파절 골절 · 병적골절 보험 · 골절 S코드

상해로 뼈가 부러졌다는 진단을 받으면 정액을 주는 담보다. 표준약관이 아니라 상품 별표가 골절 코드(주로 S 코드)를 정하고, 치아 파절 · 병적골절의 포함 여부가 상품마다 다르다.

골절 진단비는 상품 약관의 별표가 KCD 코드로 범위를 정한다. KCD-8에서 S02(두개골 및 안면골), S12(목), S22(늑골 · 흉골 · 흉추), S32(요추 및 골반), S42(어깨 및 위팔), S52(아래팔), S62(손목 및 손부위), S72(대퇴골), S82(발목을 포함한 아래다리), S92(발목을 제외한 발)가 골절 코드다.

치아 파절은 골절 담보에서 빼는 상품 구조가 흔하고, 병적 골절을 동반한 골다공증(M80)이나 골연속성의 장애(M84)를 별표에 넣는지는 상품마다 다르다. 두개내손상(S06)은 골절이 아니다.

수술비와 함께 다퉈지기도 한다. 분쟁조정은 기구로 코뼈 골편을 맞춘 비관혈적 정복술도 약관의 제외 항목(흡인 · 천자 · 신경차단)에 해당하지 않아 골절수술비의 수술이라고 봤다.

실무에서 다퉈지는 지점

1별표에 있는가. 골절 진단비의 범위는 상품 별표가 정한다. S 코드 골절을 넣는 구조가 있지만 치아 파절을 빼는 구조가 흔하고, 병적골절(M80) · 골연속성 장애(M84)의 포함 여부는 상품마다 다르다.
2외상인가 병적 골절인가. 골다공증 등으로 약한 외력에 생긴 골절은 진단서 코드가 S인지 M인지에 따라 담보가 갈린다. 사고 경위와 영상 소견이 함께 검토된다.
3진단확정. 영상에서 골절 소견이 애매하거나 "의증"으로 적히면 진단확정 요건이 다퉈진다. 최종 진단서의 표현을 확인한다.
4수술비와의 구분. 분쟁조정 2011-55호는 전신마취 아래 기구로 코뼈를 맞춘 비관혈적 정복술을 골절수술비의 수술로 봤다. 약관이 절단 · 절제 등을 예시할 뿐 한정하지 않고 흡인 · 천자 · 신경차단만 제외했기 때문이다.

확인할 것

가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다.
진단서 코드(S · M 계열)와 영상 판독지의 골절 소견을 대조한다.
치아 파절 · 병적골절이면 가입 약관 별표의 포함 · 제외 문구를 따로 확인한다.
정복술 · 고정술을 받았다면 수술비 담보의 수술 정의와 시술 기록을 함께 본다.

근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 골절 진단비 (치아파절 · 병적골절)이란 무엇인가요?: 상해로 뼈가 부러졌다는 진단을 받으면 정액을 주는 담보다. 표준약관이 아니라 상품 별표가 골절 코드(주로 S 코드)를 정하고, 치아 파절 · 병적골절의 포함 여부가 상품마다 다르다.
Q. 골절 진단비 (치아파절 · 병적골절)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 별표에 있는가. 골절 진단비의 범위는 상품 별표가 정한다. S 코드 골절을 넣는 구조가 있지만 치아 파절을 빼는 구조가 흔하고, 병적골절(M80) · 골연속성 장애(M84)의 포함 여부는 상품마다 다르다. 외상인가 병적 골절인가. 골다공증 등으로 약한 외력에 생긴 골절은 진단서 코드가 S인지 M인지에 따라 담보가 갈린다. 사고 경위와 영상 소견이 함께 검토된다. 진단확정. 영상에서 골절 소견이 애매하거나 "의증"으로 적히면 진단확정 요건이 다퉈진다. 최종 진단서의 표현을 확인한다.
Q. 골절 진단비 (치아파절 · 병적골절) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다. 2. 진단서 코드(S · M 계열)와 영상 판독지의 골절 소견을 대조한다. 3. 치아 파절 · 병적골절이면 가입 약관 별표의 포함 · 제외 문구를 따로 확인한다. 4. 정복술 · 고정술을 받았다면 수술비 담보의 수술 정의와 시술 기록을 함께 본다.