도수치료 138회 받았다고 실손 거절 — 횟수 제한 약관 없으면 거절 못 한다는 판결

3년 동안 도수치료를 138회 받았다는 이유로 실손보험금 지급을 거절한 보험회사에 대해 서울중앙지방법원은 항소를 기각하고 가입자에게 청구액 전액과 연 12%의 지연이자를 지급하라고 판결했다. 명확한 질병 진단과 의사의 치료 필요 소견이 있었고, 약관에 도수치료 횟수를 제한하는 조항이 없었다는 것이 이유다. 업계 전체의 손해율 문제를 들어 개별 가입자의 청구를 거절할 수는 없다고 법원은 봤다. 핵심만 먼저 - 청구액은 2019년 12월~2020년 1월 도수치료 4회분 약 56만 6,900원이었다. - 보험회사는 2018~2020년 총 138회의 반복 치료를 들어 "질병 치료가 아니다"라고 주장했다. - 법원은 요추 추간판 장애 진단과 의사 소견을 근거로 보존적 치료, 곧 정당한 질병 치료로 인정했다. - 약관은 "연간 180회 외래 진료"만 정했을 뿐 도수치료 횟수 제한이 없었다. 제한하려면 약관에 적었어야 한다. 다툼의 경위 가입자 A씨는 2019년 12월부터 2020년 1월 사이 도수치료를 네 번 받고, 의료비 약 56만 6,900원을 실손보험으로 청구했다. 보험회사는 이를 거절했다. A씨가 2018년부터 2020년까지 모두 138회나 도수치료를 받았다는 점을 들어, 뚜렷한 증상 완화 없이 반복되는 도수치료는 약관이 말하는 질병 치료로 볼 수 없다는 논리였다. 오래 도수치료를 받아 본 사람이라면 한 번쯤 들어 봤을 거절 사유다. 법원이 본 세 가지 첫째, 치료 필요성이 의학적으로 확인됐다. A씨의 진료기록에는 요추 추간판 장애(허리 디스크) 등 분명한 질병 진단이 있었고, 담당 의사도 통증을 덜고 재활하기 위해 도수치료가 필요하다는 소견을 냈다. 법원은 도수치료가 통증을 조절하고 병의 악화를 막는 보존적 치료로서 정당한 질병 치료에 해당한다고 인정했다. 둘째, 작성자 불이익의 원칙이 적용됐다. 약관 내용이 분명하지 않거나 여러 뜻으로 읽힐 때는 고객에게 유리한 쪽으로 해석한다. 셋째, 약관에 없는 제한을 끌어올 수는 없다. 재판부는 도수치료 과잉 진료와 실손보험 손해율 악화라는 업계 전반의 사정에는 공감했다. 그러나 그런 일반적 사정을 이유로 개별 가입자의 정당한 청구를 거절할 수는 없다고 분명히 했다. 이 계약의 약관은 연간 180회의 외래 진료를 보장한다고만 했고, 도수치료 횟수를 따로 묶는 조항은 없었다. 횟수를 제한하고 싶었다면 처음부터 약관에 적었어야 한다는 것이 법원의 입장이다. 청구 전에 확인할 것 - 의사의 소견과 진료기록. 도수치료가 피로 회복이나 체형 교정이 아니라, 디스크나 거북목 증후군 같은 분명한 질병의 통증 완화·재활 목적이라는 점이 기록에 드러나야 한다. - 내 실손보험의 세대와 약관. 구실손, 표준화실손, 4세대 실손 등 가입 시기에 따라 약관이 다르다. 연 50회 제한처럼 도수치료 횟수 한도가 적혀 있는지 미리 확인한다. - 거절 사유의 근거. 약관상 횟수 한도를 넘지 않았고 의학적 필요성이 인정되는데도 손해율이나 장기 치료를 이유로 지급을 미룬다면, 이 판결이 다툼의 근거가 될 수 있다. 자주 헷갈리는 점 이 판결이 "도수치료는 횟수와 상관없이 다 나온다"는 뜻은 아니다. 결론을 만든 것은 분명한 진단과 의사 소견, 그리고 횟수를 제한하지 않은 약관이었다. 약관에 횟수 한도가 있는 상품이거나 치료 목적을 보여 줄 기록이 없다면 사정이 달라진다. 정리하면 반복된 도수치료라는 사정만으로 실손보험금을 거절할 수는 없고, 거절하려면 약관에 그 제한이 적혀 있어야 한다는 것이 이 판결의 요지다. 만성 통증으로 도수치료를 이어 가는 가입자라면 진단과 소견이 담긴 기록을 갖추고, 내 실손 약관의 횟수 조항부터 확인하는 것이 먼저다.