임의비급여 환수의 예외 세 가지 — 대법원 2010두27639 전원합의체 기준

병원이 건강보험 기준 밖에서 환자에게 직접 받은 진료비, 즉 임의비급여는 원칙적으로 부당한 것으로 본다. 그래도 절차가 없었거나 밟기 어려웠을 것, 의학적 필요성이 있을 것, 환자가 미리 동의했을 것이라는 세 요건을 모두 갖추면 예외적으로 환수 대상에서 빠질 수 있다. 이 기준은 2012년 6월 선고된 대법원 전원합의체 판결(2010두27639)이 세웠다. 핵심만 먼저 - 임의비급여는 일단 사위 기타 부당한 방법으로 비용을 부담하게 한 경우로 본다. - 예외 요건은 절차 부재 또는 회피 곤란, 의학적 필요성, 환자의 사전 동의 세 가지이고 모두 갖춰야 한다. - 예외를 갖췄다는 증명은 병원(요양기관)이 해야 한다. - 결국 평소 남겨 둔 동의서와 의무기록이 분쟁 결과를 좌우한다. 5년 차 손해사정사로 일하면서 병원과 환자, 공단 사이에서 이 문제가 분쟁으로 번지는 일을 자주 봤다. 환자는 낸 돈을 돌려받을 수 있는지를, 병원은 받은 비용이 나중에 문제가 될지를 묻는데, 두 질문의 답이 모두 이 판결의 기준에서 나온다. 임의비급여가 어디에 해당하나 건강보험은 원칙적으로 모든 진료를 요양급여로 다루고, 그중 일부만 법이 정한 비급여로 떼어 둔다. 병원이 이 두 틀 어디에도 없는 진료를 하고 비용을 환자에게 직접 받으면 그것이 임의비급여다. 대법원은 이런 수납을 원칙적으로 사위 기타 부당한 방법으로 비용을 부담하게 한 때로 봤다. 정해진 기준과 절차를 벗어나 돈을 받았다는 것만으로 우선 부당하다는 판단이다. 그래서 건강보험공단의 부당이득 환수나 보건복지부 과징금 대상이 될 수 있다. 한정된 보험재정을 지키고, 환자가 기준 밖의 과도한 비용을 떠안지 않게 하려는 취지로 알려져 있다. 임의비급여를 넓게 허용하면 제도 자체가 흔들린다는 우려가 바탕에 있다. 예외가 되려면 세 가지가 모두 필요하다 - 절차의 부재 또는 회피 곤란: 그 진료를 급여나 비급여로 넣거나 비용을 조정할 절차가 아예 없었어야 한다. 절차가 있었더라도 진료가 급해서 밟을 수 없었던 사정이 있으면 된다. - 의학적 필요성: 안전하고 효과가 있다는 정도로는 부족하다. 요양급여 기준을 벗어나서라도 그 진료를 해야 할 의학적 필요가 있어야 한다. 다른 마땅한 대체 치료가 있었는지까지 따지는 경우가 있어, 효과가 좋았다는 설명만으로는 넘기 어렵다. - 환자의 사전 동의: 진료 내용과 비용을 미리 충분히 설명하고, 본인 부담으로 받겠다는 동의를 받았어야 한다. 하나라도 빠지면 예외로 인정되기 어렵다고 알려져 있어 문턱이 높다. 세 요건은 서로 보완하는 관계가 아니라 각각 따로 충족돼야 하는 조건이다. 동의서가 완벽해도 의학적 필요성이 없으면 소용이 없고, 그 반대도 마찬가지다. 증명은 병원 몫이다 행정처분이 적법하다는 증명은 보통 처분한 행정청이 한다. 그런데 대법원은 이 예외 요건에 한해서는 부담을 요양기관에 지웠다. 공단은 기준을 벗어나 비용을 받았다는 사정만 합리적으로 보여 주면 되고, 세 요건을 갖췄다는 사실은 병원이 직접 입증해야 한다. 실무에서 이 차이는 크다. 환자 동의서, 의무기록, 당시 편입 절차가 없었음을 보여 줄 자료를 평소 갖춰 두지 않으면 분쟁이 터진 뒤 예외를 내세우기 어렵다. 같은 판결은 진료지원과 선택진료비를 환자에게서 포괄위임을 받아 부담시킨 부분은 부당하다고 보기 어렵다고 판단하기도 했다. 항목마다 결론이 다를 수 있다는 뜻이다. 사건을 검토할 때 먼저 보는 것 임의비급여가 얽힌 사건이 오면 세 가지를 먼저 확인한다. - 진료 당시 그 항목을 급여로 편입할 절차가 실제로 있었는지 - 의무기록에 의학적 필요성이 드러나 있는지 - 받은 동의가 비용까지 포함한 충분한 설명을 거친 것인지 병원 임직원 교육 때도 늘 하는 말이 있다. 형식적으로 남은 동의서 한 장과, 설명한 과정이 기록으로 살아 있는 것은 분쟁에서 무게가 전혀 다르다. 환자도 임의비급여로 낸 비용이 있다면 세 요건을 갖췄는지 따져 볼 여지가 있다. 다만 같은 진료라도 시점과 정황에 따라 결론이 달라지므로, 짐작보다 당시 의무기록과 동의 경위를 구체적으로 확인하는 일이 먼저다. 정리하면 임의비급여는 원칙적으로 부당하지만 절차 부재, 의학적 필요성, 환자 동의를 모두 갖추면 예외가 인정될 수 있다. 예외를 증명할 책임은 병원에 있으므로, 결국 평소의 기록 관리가 결과를 정한다. 개별 사안은 의무기록과 약관을 놓고 구체적으로 검토해야 한다.