미용시술을 도수치료 · 낮병동 세트로 바꿔 청구한 환자, 벌금 500만 원씩

피부미용이나 성형 시술을 받고 서류는 도수치료나 PRP 주사로 꾸며 실손보험금을 받았다면 환자도 보험사기방지특별법 위반으로 처벌받는다. 부산지방법원 동부지원은 2025년 12월, 이런 방식으로 보험금을 받은 환자 2명에게 각각 벌금 500만 원을 선고했다. 두 사람이 받은 보험금은 약 1,440만 원과 1,890만 원이었다. 핵심만 먼저 - 외모 개선 목적의 미용·성형 비용은 실손보험이 보장하지 않는다. - 수법은 두 갈래였다. 통원 한도 안의 치료 항목으로 바꾸거나, 고가 시술을 입원 형식의 낮병동 세트로 바꿨다. - 법원은 환자를 의사와 공모한 공동정범으로 보고 보험사기방지특별법 제8조 제1항 제1호를 적용했다. - 의사가 떼 준 서류를 받았을 뿐이라는 항변은 허위인 줄 알고 가담했다면 통하지 않는다. 실손보험이 보장하는 범위 실손의료비보험은 상해나 질병으로 실제 쓴 의료비를 보장한다. 국민건강보험이 부담한 몫을 뺀 본인부담금과 법정 비급여 항목이 대상이다. 외모를 고치려는 미용·성형수술 비용은 처음부터 보장 밖이다. 이 경계를 넘으려 한 것이 사건의 출발점이다. 보장 방식도 수법과 맞물려 있다. 통원치료비는 외래 1회마다 10만~30만 원 등의 한도 안에서, 입원치료비는 실제 쓴 의료비를 가입 한도 안에서 보장한다. 사기 수법은 이 한도 구조를 거꾸로 이용했다. 수법 하나 — 통원 치료 항목으로 바꾸기 통원 실손 한도 안에서 보장되는 항목으로는 도수치료(손으로 근골격계를 치료하는 시술), 손발톱 백선 레이저 치료(보건복지부 고시 제2015-6호 신의료기술), 뉴디엔주(조직 수복용 비급여 주사) 등이 있다. 환자들은 피부미용 시술을 받았는데 서류에는 이런 치료를 받은 것으로 적혔다. 변형도 있었다. 도수치료 10회 패키지를 결제하고 일부만 받은 뒤 횟수를 부풀리는 방식, 미용 시술 비용을 도수치료 금액에 얹어 도수치료만 받은 것처럼 청구하는 방식이 함께 쓰였다. 수법 둘 — 입원 형식의 낮병동 세트 고가 시술을 입원 치료로 바꾸는 방식도 쓰였다. 주관절 PRP(자가혈소판 풍부혈장 치료술, 고시 2019-243호), 증식치료(고시 2005-89호), 리젠콜 등을 묶은 이른바 낮병동 세트로, 약 330만 원 상당이었다. 입원 치료는 본인부담금을 뺀 치료비 대부분을 보장받을 수 있다는 점을 노려, 비싼 성형수술 비용을 이 세트로 바꿔 청구했다. PRP와 증식치료는 신의료기술 고시에 사용 대상과 방법이 정해져 있어, 그 기준을 벗어난 시술이라면 정상적인 청구로 보기 어렵다고 알려져 있다. 법원의 판단 법원은 두 환자를 의사와 공모한 공동정범으로 보고 보험사기방지특별법 제8조 제1항 제1호를 적용했다. 각 벌금 500만 원이며, 내지 않으면 10만 원을 1일로 환산해 노역장에 유치하도록 했다. 이 법은 보험사고가 일어났는지, 왜 일어났는지, 내용이 무엇인지에 관해 보험자를 속여 보험금을 청구하는 행위를 금지한다. 서류가 의사 손으로 만들어졌더라도 환자가 허위라는 것을 알고 청구했다면 형사책임을 피할 수 없다는 점이 이번 판결이 보여 준 핵심이다. 청구 전에 확인할 것 보험사가 청구 데이터를 분석해 같은 진단명이나 시술이 되풀이되는 패턴을 추적하는 사례가 늘고 있는 것으로 알려져 있다. 세트 형태의 청구는 적발 가능성이 갈수록 높아지는 셈이다. - 진단서와 영수증의 시술명이 실제로 받은 시술과 같은지 - 결제한 패키지 구성과 청구 항목이 일치하는지 - 받은 횟수와 청구 횟수가 같은지 정리하면 미용·성형을 도수치료나 PRP로 바꿔 받은 실손보험금은 보험사기이고, 통원 항목 바꾸기든 낮병동 세트든 수법과 관계없이 환자도 공범으로 처벌될 수 있다. 신의료기술 고시 기준을 벗어난 청구도 정상 청구로 인정받기 어렵다. 실손 청구 서류는 발급받는 순간부터 책임이 따르므로, 권유받은 청구 방식이 미심쩍다면 청구 전에 점검을 받는 편이 안전하다.