내 실손은 몇 세대일까 — 1~5세대 자기부담률과 통원 공제 한눈에 비교

실손의료보험은 판매 시기에 따라 세대가 나뉘고, 2026년 5월 6일 5세대(신규상품)가 나오면서 지금은 다섯 가지가 함께 유지되고 있다. 뒤 세대일수록 자기부담률과 통원 공제가 커지는 대신 보험료는 낮아진다. 같은 진료비를 내도 세대에 따라 돌려받는 돈이 달라지므로, 보험료를 줄일지 보장을 지킬지 고민하기 전에 내 실손의 세대부터 확인해야 한다. 핵심만 먼저 - 실손은 실제로 낸 의료비(급여 본인부담금 + 비급여)에서 약관의 자기부담금을 뺀 나머지를 준다. - 판매 시기: 1세대 2009년 9월 이전, 2세대 2009년 10월~2017년 3월, 3세대 2017년 4월~2021년 6월, 4세대 2021년 7월~, 5세대 2026년 5월 6일~. - 4세대 통원 공제는 급여가 1만 원(병 · 의원) 또는 2만 원(상급 · 종합병원)과 20% 중 큰 금액, 비급여가 3만 원과 30% 중 큰 금액이다. - 5세대는 비급여를 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 나누고, 비중증은 자기부담 50% · 연간 한도 1천만 원이다. - 갈아타기는 의료 이용 패턴으로 판단한다. 5세대로 전환한 뒤 보험금을 받지 않았다면 6개월 안에 되돌릴 수 있다. 실손이 돈을 계산하는 방식 실손 가입자는 약 4천만 명이다(금감원 2026년 5월 자료). 그만큼 흔한 보험인데, 상담을 하다 보면 자기 실손이 몇 세대인지 모르는 경우가 많다. 계산 구조는 이렇다. 질병이나 상해로 입원 · 통원 치료를 받으면 건강보험 요양급여(또는 의료급여)의 본인부담금과 비급여를 더하고, 여기서 약관이 가입자 몫으로 정한 자기부담금을 뺀 나머지가 보험금이 된다. 기준은 내가 실제로 낸 돈이다. 같은 수술이라도 비급여 비중이 크면 자기부담이 늘어 받는 돈이 줄어든다. 이 자기부담 비율과 공제 금액, 비급여를 어떻게 떼어 놓았는지가 세대를 가르는 기준이다. 세대별로 무엇이 다른가 1세대(2009년 9월 이전 판매)는 표준약관이 생기기 전 상품이라 회사마다 조건이 다르고, 자기부담이 거의 없는 쪽에 가깝다. 보장 내용을 바꾸는 재가입 조항도 없다. 2세대(2009년 10월~2017년 3월)는 표준화와 함께 입원 의료비에도 자기부담이 생긴 세대다. 같은 2세대라도 2013년 무렵을 기준으로 구조가 달라져, 금융위원회도 초기와 후기를 나눠 본다. 3세대(2017년 4월~2021년 6월)는 도수치료 · 체외충격파 · 증식치료, 비급여 주사제, 비급여 MRI를 세 개의 특약으로 떼어 냈다. 금융위원회 비교표 기준으로 자기부담률은 급여 10% 또는 20%(선택형), 비급여 20%, 세 특약은 30%이고, 통원 공제는 최소 1~2만 원(처방조제 0.8만 원)이다. 4세대(2021년 7월~)는 급여를 주계약, 비급여를 특약으로 완전히 나눴다. 자기부담률은 급여 20%, 비급여 30%다. 통원 공제는 급여가 병 · 의원 1만 원, 상급 · 종합병원 2만 원과 20% 가운데 큰 금액, 비급여가 3만 원과 30% 가운데 큰 금액이다. 직전 1년 비급여 보험금에 따라 비급여 보험료가 할인되거나 할증된다. 5세대(2026년 5월 6일~)는 급여 기본형에 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)를 골라 붙인다. 급여 통원 공제에는 1만 · 2만 원, 20%에 더해 건강보험 본인부담률을 곱한 금액까지 비교 대상에 들어가 셋 중 가장 큰 금액을 뺀다. 특약1은 암 · 뇌혈관 · 심장질환 같은 산정특례 대상 질환의 비급여를 4세대 수준(자기부담 30%, 통원 3만 원과 30% 중 큰 금액)으로 보장한다. 특약2는 입원 비급여의 50%만 보상하고, 통원은 5만 원과 50% 중 큰 금액을 공제하며, 연간 한도가 1천만 원이다. 도수치료 등 근골격계 물리치료, 체외충격파, 비급여 주사제는 특약2에서 보장하지 않는다. 갈아탈지 판단하는 기준 병원을 자주 다니거나 도수치료, 비급여 주사 같은 치료를 많이 받는 사람은 자기부담이 낮은 기존 세대를 지키는 편이 나을 수 있다. 특히 나이가 많거나 지병으로 병원을 자주 찾는다면 보험료가 다소 비싸도 보장이 넓은 쪽이 유리할 때가 많다. 반대로 병원에 거의 가지 않는다면 보험료가 낮은 4 · 5세대가 합리적일 수 있다. 금감원 발표로 5세대 보험료는 4세대보다 약 30% 낮다. 판단 재료는 최근 몇 년의 의료비 지출과 갱신 보험료다. 기존 1~4세대 가입자는 같은 회사의 5세대로 별도 심사 없이 바꿀 수 있고, 전환 뒤 보험금을 받지 않았다면 6개월 안에, 받았더라도 3개월 안이면 철회해 원래 계약으로 돌아갈 수 있다. 이 기간이 지나면 예전 세대로 돌아가기 어렵다. 1 · 2세대 가입자를 위한 선택형 할인 특약과 계약전환 할인은 2026년 11월부터 시행된다. 어느 쪽이 유리한지는 약관과 이용 패턴에 따라 달라 단정할 수 없다. 자주 헷갈리는 점 실손을 두 개 들어도 두 배로 받지 못한다. 실제 손해액을 한도로 회사들이 비율대로 나눠 내기 때문에, 겹쳐 가입하면 보험료만 두 번 낼 수 있다. 4세대 · 5세대가 손해만 보는 상품도 아니다. 병원을 거의 안 가는 사람에게는 낮은 보험료가 장점이다. 다만 비급여를 많이 쓰면 할증이 붙을 수 있어 유불리가 이용 패턴에 따라 갈린다. 세대는 보험증권의 가입일과 약관 명칭, 보험사 앱이나 고객센터, 생명 · 손해보험협회의 내보험 찾아줌에서 확인한다. 재가입 주기가 지나 새 약관으로 넘어간 계약은 가입일이 오래됐어도 그때의 약관이 적용되니 약관 명칭과 개정 일자를 함께 본다. 정리하면 실손은 1세대부터 2026년 5월 나온 5세대까지 판매 시기에 따라 자기부담과 공제가 다르다. 4세대 통원 공제는 급여 1만 · 2만 원과 20%, 비급여 3만 원과 30% 중 큰 금액이고, 5세대는 비중증 비급여의 자기부담을 50%로 올렸다. 갈아탈지는 내 의료 이용 기록과 보험료를 비교해 정하되, 전환 뒤 철회 기간을 꼭 기억해 두자.