법정 비급여와 임의비급여 — 실손 보장과 진료비 반환이 갈리는 선

임의비급여는 의료기관이 건강보험 요양급여기준을 따르지 않고 스스로 비급여로 돌려 환자에게 전액을 받은 진료다. 대법원 판례상 이런 진료비 징수는 원칙적으로 위법, 곧 부당한 방법에 의한 징수로 평가된다. 위법한 임의비급여라면 그 부분 진료계약이 무효가 돼 환자는 의료기관에 낸 돈을 부당이득으로 돌려 달라고 할 수 있다(민법 제741조). 예외는 좁다. 절차상 어쩔 수 없었고, 의학적으로 꼭 필요했고, 환자에게 설명해 동의를 받았다는 세 가지가 함께 충족될 때만 적법으로 본다. 핵심만 먼저 - 급여 · 법정 비급여 · 임의비급여를 가르는 기준은 건강보험 적용 여부가 아니라 법이 허용했느냐다. - 실손이 보상하는 것은 급여의 본인부담분과 법정 비급여다. 임의비급여는 보장 범위 밖이다. - 환자가 동의서에 서명했다는 것만으로 임의비급여가 적법해지지 않는다. - 위법한 임의비급여 진료비는 환자가 직접 반환을 청구할 수 있고, 행사 여부는 환자가 정한다. 영수증에 "비급여"라고 찍혀 있으면 문제없는 진료라고 여기기 쉽다. 하지만 법이 허용한 비급여와 병원이 알아서 비급여로 처리한 항목은 법적 성격이 전혀 다르다. 실손 청구가 막히거나 뒤늦게 환수 통보를 받는 쪽은 대부분 후자다. 세 가지 진료비의 법적 위치 급여부터 보자. 국민건강보험법 제41조 제1항이 열거하는 진찰부터 이송까지의 요양급여가 출발점이고, 같은 조 제2항은 그중 장관이 비급여로 빼놓은 것만 제외한다. 다시 말해 따로 빼지 않은 것은 모두 급여다. 급여 진료비는 공단이 내는 몫과 환자가 내는 몫으로 갈리며, 실손이 채워 주는 것은 환자 몫이다. 법정 비급여는 목록이 정해져 있다. 근거는 같은 법 제41조 제4항이고, 구체적인 항목은 요양급여기준 규칙 제9조에 딸린 [별표 2]에 있다. 공단 몫이 없어 환자가 다 내지만, 법이 길을 열어 둔 진료라서 위법이 아니며 실손으로도 보상받는다. 임의비급여는 두 범주 밖에 있다. 급여기준대로 했어야 할 진료를 병원 판단으로 비급여 영수증에 올린 것이니, 실손 약관이 정한 보장 범위에 처음부터 들어가지 않는다. 환자 동의로도 적법해지지 않는 이유 기준이 된 것은 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639 전원합의체 판결이다. 사안은 백혈병 환자의 조혈모세포이식이었다. 병원은 허가 범위를 넘어 약을 쓰고, 별도로 값을 매길 수 없는 치료재료 비용을 환자에게 따로 받았다. 환자와 비급여로 하자고 합의했다는 사정이 있었지만, 대법원은 그런 합의가 있어도 원칙적으로 "사위 기타 부당한 방법"이라는 평가는 달라지지 않는다고 했다. 현장에서 환자들이 가장 많이 오해하는 대목이다. 동의서에 서명했으니 끝난 일이라고 생각하지만, 판례에서 동의는 세 요건 중 하나일 뿐이고 그 자체로 면죄부가 되지 않는다. 예외로 인정받으려면 세 가지가 다 필요하다 - 절차적 불가피성: 정식으로 급여나 비급여 목록에 올릴 길이 없었거나, 길은 있어도 그 절차를 밟을 시간을 환자가 기다려 줄 수 없었다. - 의학적 필요성: 그 진료가 안전성과 유효성을 갖췄고, 해당 환자에게는 다른 선택지로 대신하기 어려웠다. - 설명과 동의: 공단 부담 없이 환자가 전액을 낸다는 사실을 미리 알리고 승낙을 얻었다. 하나라도 빠지면 원칙으로 돌아가 위법이 된다. 실무에서는 세 번째 요건만 갖춘 경우가 가장 흔하게 문제 된다. 낸 돈을 돌려받는 구조 요양급여기준은 당사자가 합의로 비켜 갈 수 없는 강행규정으로 받아들여진다. 그러니 기준을 어긴 부분의 진료계약은 효력을 잃고, 병원이 받은 돈은 붙잡아 둘 근거가 없는 돈이 된다. 민법 제741조의 부당이득 반환 문제가 여기서 생긴다. 대법원 2022. 8. 25. 선고 2019다229202 전원합의체 판결 역시 환자(피보험자)가 병원을 상대로 그 진료비만큼의 반환채권을 갖는다고 확인했다. 같은 판결은 이 채권을 실제로 행사할지는 피보험자의 뜻에 달렸고, 무자력이 아닌 한 피보험자가 행사 여부를 직접 결정할 권리가 있다고 밝혔다. 보험사가 환자를 대신해 병원에 청구하는 길이 막혀 있는 이유가 여기에 있다. 실제로 움직이는 순서는 이렇다. 1단계는 서류 확보다. 세부내역서와 진료기록을 받아 둔다. 2단계로 걸리는 항목을 [별표 2] 목록과 대조한다. 3단계로 건강보험심사평가원에 확인을 신청한다. 자주 헷갈리는 점 동의서에 서명했어도 환불을 요구할 수 있는가. 할 수 있다. 대법원은 동의를 세 요건 중 하나로만 본다. 물론 병원이 나머지 두 요건까지 증명해 내면 결론은 병원 쪽으로 기울 수 있다. 임의비급여를 실손으로 청구할 수 있는가. 실손은 급여 본인부담분과 법정 비급여를 보상하므로, 임의비급여는 지급 대상이 아닌 것으로 처리되는 것이 일반적이다. 내 진료가 임의비급여인지는 진료비 세부내역서의 비급여 항목명을 요양급여규칙 [별표 2]와 맞춰 보면 알 수 있다. 스스로 가리기 어렵다면 심평원에 확인을 맡기는 방법이 있다. 정리하면 같은 비급여 영수증이라도 법이 허용한 항목인지 병원이 임의로 붙인 항목인지에 따라 실손 보상 여부가 달라진다. 임의로 붙인 쪽은 원칙이 위법이고, 서명 한 장으로 그 원칙이 뒤집히지 않는다. 위법한 경우 환자는 민법 제741조에 따라 반환을 청구할 수 있고, 그 권리를 쓸지는 환자가 정한다. 진료비 세부내역서의 비급여 항목을 다시 들여다보는 것이 첫걸음이다.