소아 근시 억제 아트로핀 안약, 정식 치료제 첫 허가 — 기존 산동제 장기 처방의 실손 청구는 허가 목적 · 필요성 확인 쟁점(식약처 10월 허가)

아이 근시 진행을 늦추려고 처방받던 아트로핀 안약을 둘러싸고 실손보험 심사 기준을 다시 봐야 한다는 보도가 나왔습니다. 보험저널 11월 6일 기사를 바탕으로 정리합니다. 판결이 아니라 허가 · 심사 관행에 관한 소식이고, 허가 내용은 식약처 원문과 대조하지 못했습니다. 무엇이 바뀌었나 그동안 안과에서는 아트로핀 성분 산동제(동공을 넓히는 검사용 약)를 소아 근시 억제 목적으로 처방해 왔습니다. 기사에 따르면 이 제품들의 허가 효능은 진단 · 치료 목적의 산동이고, 허가된 사용법도 짧은 간격으로 몇 번 넣고 남은 약을 버리는 방식이라, 집에서 매일 오래 넣는 근시 억제 용법과는 다릅니다. 2023년 소아안과 전문의 설문에서는 응답자의 75.6%가 근시 억제에 이런 0.125% 점안제를 쓴다고 답했다고 합니다. 그러다 10월에 소아 근시 진행 억제를 정식 효능으로 허가받은 저농도 아트로핀 점안제가 처음 나왔습니다. 10월 23일 0.025% · 0.05% 제품, 26일 다른 회사의 0.025% 제품이 허가됐습니다. 첫 허가 제품은 만 5~12세 475명 임상 3상에서 12개월 동안 근시 진행이 위약보다 최대 약 63% 적었다고 하고, 하루 한 번 자기 전 점안과 정기 굴절검사가 용법에 들어 있습니다. 실손 심사와 무슨 관계인가 근시의 질병코드는 H52.1이고, 산동 관련 코드는 H57.0으로 따로 있습니다. 기사는 처방전에 근시 코드와 산동용 제품이 함께 적힌 사례를 소개하면서, 진단코드와 처방전만 보고 약제비를 그대로 보상할지, 실제 사용 목적 · 허가사항 · 약관 보상 범위를 따로 확인할지를 문제로 짚었습니다. 실제로 보험사가 지급을 거절하고 있는지, 규모가 어느 정도인지는 기사에서도 확인되지 않았다고 밝히고 있습니다. 실무에서 볼 점 첫째, 허가 외 사용이라는 사실만으로 실손 보상이 안 된다고 볼 수는 없습니다. 기사도 의학적 필요성, 건강보험상 비용 분류, 가입 시기별 약관 · 면책 조항을 함께 봐야 한다고 정리합니다. 반대로 진단코드가 적혀 있다고 당연히 보상되는 것도 아닙니다. 둘째, 정식 허가 제품이 나온 뒤에는 기존 산동제를 계속 처방받아 청구하는 경우 처방 목적과 필요성 설명을 요구받을 가능성이 커 보입니다. 청구 전에 처방전 · 진료비 세부내역서에 어떤 약이 어떤 목적으로 적혔는지 확인해 두는 것이 좋습니다. 셋째, 보상 범위는 가입 시기별 약관이 정하니, 본인 약관의 "보상하지 않는 사항"에 해당 비용이 걸리는지 먼저 확인하세요. 코드 정리: 질병코드 H52.1 개별 청구 건의 지급 여부는 약관과 처방 내용에 따라 달라집니다. 아이 안약 실손 청구로 고민 중이면 상황을 적어 질문으로 남겨 주세요. 출처: 보험저널 2026. 11. 6. 「"아이 근시 억제한다며 검사용 안약 장기 처방"… 정식 치료제 등장에 실손 심사 '도마'」 https://www.insjournal.co.kr/news/articleView.html?idxno=33814