보험업법 시행령 · 감독규정 입법예고(2026.1.15) — 5세대 실손 상품설계기준, GA 영업보증금 상향 · 계약이관 금지, 기본자본 규제

핵심 요약

1. 1금융위원회가 2026.1.15. 「보험업법 시행령」 및 「보험업감독규정」 개정안 입법예고 · 규정변경예고를 실시했다. 내용은 ➊5세대 실손보험 상품설계기준, ➋기본자본 지급여력비율 도입, ➌판매채널 책임성 강화 세 가지다.
2. 2예고기간은 ’26.1.15.(목)~’26.2.25.(수) 41일. 이후 규제개혁위원회 · 법제처 심사, 차관회의 · 국무회의 의결을 거쳐 ’26년 상반기 중 개정을 완료할 예정이고, 세부사항이 위임된 보험업감독업무시행세칙도 상반기 내 개정을 목표로 한다.
3. 35세대 실손(’26.상반기 출시 예정) — 급여 통원 의료비 본인부담률을 국민건강보험과 연동하되 최저 20% 수준은 유지하고, 급여 입원은 현행 4세대와 같은 20%를 적용한다.
4. 4비급여는 중증(건보법 §44에 따른 산정특례 대상, 특약1)과 비중증(특약2)으로 특약을 나눈다. 중증비급여는 본인부담 상한(상급종합병원 · 종합병원 입원 500만원)을 도입하고, 비중증비급여는 본인부담률을 50%로 올리고 보상한도를 연간 1천만원으로 줄인다.
5. 5실손보험 피보험자수는 ’25.7월말 기준 4,048만명(공제사 제외 시 3,815만명)이다.
6. 6GA(법인보험대리점) — 본점의 지점 관리체계와 내부통제기준 준수 세부절차를 마련하고, 영업보증금을 규모별로 차등해 상향하며, 과태료 · 과징금 등 제재 회피 목적의 계약관리 이관을 금지한다. 청약서 · 보험증권으로 소비자에게 주는 보험설계사 정보에 계약유지율을 추가한다. 법인보험중개사에도 내부통제업무지침을 마련하고 대형GA 공시사례를 준용해 공시항목을 확대한다.
7. 7기본자본 지급여력비율을 보험회사가 준수해야 하는 재무건전성 기준으로 도입한다. 원문은 K-ICS 시행 이후 후순위채 발행 위주의 자본 관리가 늘었다며 기본자본 K-ICS 비율이 ’23.3월말 144.9%에서 ’25.6월말 113.2%로 내려갔다고 밝혔다.
8. 8기타 — TM(텔레마케팅) 채널 계약 체결 시 설명을 간소화할 수 있는 범위를 확대한다(’25년 제5기 금융규제 옴부즈만 건의, 일방적 비대면 설명에 약 40분~1시간 소요). 부당승환 방지를 위한 비교안내시스템 등에 쓰는 유사계약 기준도 구체화한다.

5세대 실손 설계기준 — 원문 표 (괄호 안은 현행 4세대)

• 급여 본인부담률 — 입원 20%(20%), 통원 Max(건보 본인부담률, 20%, 1·2만원)(Max(20%, 1·2만원))
• 비급여 본인부담률 — 중증: 입원 30%, 통원 Max(30%, 3만원) / 비중증: 입원 50%, 통원 Max(50%, 5만원) (4세대: 입원 30%, 통원 Max(30%, 3만원))
• 비급여 본인부담 한도 — 중증: 입원 상종 · 종병 500만원, 통원 없음 / 비중증: 없음 (4세대: 없음)
• 비급여 보상한도 — 중증: 연간 5천만원, 입원 회당 없음 · 통원 회당 20만원 / 비중증: 연간 1천만원, 입원 회당 300만원 · 통원 일당 20만원 (4세대: 연간 5천만원, 입원 회당 없음 · 통원 회당 20만원)
• 면책 — 중증: 미용 · 성형 등 / 비중증: 미용 · 성형 등 + 미등재 신의료기술, 근골격계 치료 · 주사제 (4세대: 미용 · 성형 등)
• 면책사항 등 세부적인 사항은 보험업감독업무시행세칙 개정을 통해 반영 예정

이 개정안과 관련해 이미 발표된 제도개선

• 「실손보험, 낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움되는 보험상품으로 재탄생합니다」(’25.4.2일)
• 「보험 판매채널 책임성 강화방안」(’25.1.21일)
• 「보험업권 자본규제 고도화 방안」(’25.3.13일, ’26.1.14일)
• 개정안 전문은 금융위 홈페이지 › 정책마당 › 법령정보 › 입법예고/규정변경예고에서 확인할 수 있고, 의견서는 예고기간 중 금융위원회 보험과(일반우편 · 전자우편 · 팩스)로 낸다.

자주 묻는 질문

Q. 5세대 실손 급여 본인부담률은 어떻게 바뀌나요?

2026.1.15. 입법예고안에 따르면 급여 통원 의료비 본인부담률은 국민건강보험과 연동하되 최저 20% 수준은 유지하고(Max(건보 본인부담률, 20%, 1·2만원)), 급여 입원은 4세대와 같은 20%입니다.

Q. 5세대 실손에서 비중증 비급여 자기부담은 얼마인가요?

원문 표에 따르면 비중증 비급여 본인부담률은 입원 50%, 통원 Max(50%, 5만원)이고, 보상한도는 연간 1천만원(입원 회당 300만원, 통원 일당 20만원)입니다. 미등재 신의료기술과 근골격계 치료 · 주사제가 면책에 추가됩니다. 면책 세부는 시행세칙 개정으로 반영될 예정입니다.

Q. 중증 비급여 본인부담 상한은 얼마인가요?

입법예고안은 중증(건보법 §44에 따른 산정특례 대상) 비급여에 본인부담 상한을 도입하며, 원문 표에는 상급종합병원 · 종합병원 입원 500만원으로 적혀 있습니다. 통원은 상한이 없습니다.

Q. GA 규제는 무엇이 바뀌나요?

보도자료는 GA 본점의 지점 관리체계 마련, 규모별 영업보증금 상향, 과태료 · 과징금 등 제재 회피 목적의 계약관리 이관 금지, 청약서 · 보험증권에 설계사 계약유지율 추가를 밝힙니다. 법인보험중개사에도 내부통제업무지침과 공시항목 확대가 적용됩니다.

함께 보면 좋은 것

• 약관해외여행 실손의료보험 특별약관1(중증 비급여) 제1조 보장종목
• 결정례자보 과실상계로 못 받은 의료비의 실손 지급 범위
• 글2026년 실손보험 개편 총정리 — 5세대 설계, 도수치료 관리급여, 1·2세대 계약전환 할인
• 금감원5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하
• 용어비급여 특약 (3대 비급여 · 중증 · 비중증)
• 금감원건강보험 무사고 계약전환 — 입원 · 수술 없으면 보장은 그대로 보험료 할인, 통화 한 번으로 신청 · 회사가 가장 유리한 유형 적용

관련 용어 · 판례

• 실손의료보험 세대 (1~4세대 · 신규상품)
• 비급여 특약 (3대 비급여 · 중증 · 비중증)
• 부당승환 · 불완전판매
• 산정특례 (중증질환 본인부담 특례)
• GA (법인보험대리점)
• 실손 입원 자기부담 연간 상한 (급여 입원 · 중증 비급여 입원)

같은 분류의 다른 자료

• 건강보험 무사고 계약전환 — 입원 · 수술 없으면 보장은 그대로 보험료 할인, 통화 한 번으로 신청 · 회사가 가장 유리한 유형 적용

  보도자료 · 2026. 10. 05

• 실손24 연계 의료기관 47.7%(9.28 기준) — 연말 80~90% 목표, 10.7부터 네이버 · 토스 앱 안에서 청구 완결

  보도자료 · 2026. 09. 30

• 자동차보험 경상환자 8주 초과 치료 시 치료 필요성 검토 — 9.10 이후 사고부터

  보도자료 · 2026. 09. 02

• 자동차사고 과실비율 민원, 7월부터 보험협회가 처리 — 9월부터 불친절 · 설계사 변경 민원까지

  보도자료 · 2026. 07. 05

• 보험 판매수수료 개편 7.1 시행 — GA 소속 설계사에도 1,200%룰, 대형 GA는 수수료 등급 · 순위 설명

  보도자료 · 2026. 06. 30