기본형 실손의 급여 입원은 본인부담금의 80%를 보상하고 나머지 20%는 가입자 몫이다. 약관은 이 가입자 몫이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산해 연간 일정액을 넘으면 그 초과금액을 연간 보험가입금액 한도 안에서 보상한다고 정한다. 큰 수술 · 장기 입원처럼 본인부담이 큰 해에 자기부담이 끝없이 늘지 않게 하는 장치다.
신규상품의 특별약관1(중증 비급여)은 상급종합병원 · 종합병원 입원에서 생긴 상해 · 질병 비급여와 3대비급여 의료비의 공제금액이 연간 일정액을 넘으면 그 금액까지만 공제한다. 다만 3대비급여 가운데 근골격계 이학요법 · 체외충격파와 주사료 관련 비급여는 이 상한 계산에서 빠진다. 특별약관2(비중증)에는 이런 상한 조항이 없다.
이 상한은 건강보험의 본인부담상한제와 다른 제도다. 건강보험 상한제는 요양급여 본인부담 연간 총액이 기준을 넘으면 공단이 초과분을 부담하는 것이고, 실손은 그렇게 공단에서 돌려받을 수 있는 금액을 애초에 보상하지 않는다(대법원 2023다283913). 노후 실손 · 유병력자 실손은 상품구조에 자기부담금 연간 한도를 따로 둔다는 것이 금감원 보도자료의 설명이다.