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손사인SONSAIN

판례 · 결정례대법원 판례수술의 정의

전이성 폐암 색전술도 암 수술 — 표준 치료가 아니어도 약관이 제한하지 않았다면

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2010. 7. 22. 선고 2010다28208, 282152010. 07. 22

한 줄 결론일부 파기환송 — 본소와 반소 중 암수술급여금 부분은 파기환송하고, 암입원급여금 부분 상고는 기각했다.

실무 포인트"표준 치료가 아니다"는 약관에 그런 제한 문언이 있을 때 의미가 있다. 보험사가 같은 치료에 대해 지급해 온 이력도 해석 자료로 쓰였다.

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쟁점

유방암에서 폐로 전이된 암을 치료하려고 받은 폐색전술이, 의료계의 표준 치료가 아니라 일부 병원에서 실험적으로 시행된다는 이유로 암수술급여금의 "수술"에서 빠지는가.

사실관계

  • 1암보험 약관 제5조는 수술을 "의사가 특정암 또는 일반암의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 암의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 행위"로 정했고, 제27조는 수술 1회당 특정암 600만 원, 일반암 300만 원의 암수술급여금을 정했다.
  • 2피보험자는 1999년경 유방암 진단을 받고 1999. 4. 27. 유방전절제술을 받았으나 암이 폐로 전이돼 2003년경부터 일본의 병원에서 여러 차례 폐색전술을 받았다. 가는 관을 대동맥에 넣어 항암제를 투여하고 영양 혈관을 막아 암세포를 괴사시키는 방법이다.
  • 3보험사는 병원에 치료 내용을 확인한 뒤 2004. 11. 15.부터 2008. 2. 27.까지 19회에 걸쳐 합계 1억 1,400만 원을 지급했다. 그 뒤 2회분 1,200만 원 청구는 폐색전술이 약관상 수술이 아니라며 거절하고 채무부존재확인 소송을 냈고, 피보험자는 반소로 보험금을 청구했다.
  • 4학회 회신은 색전술이 표준 치료라고 하기는 이르다고 했고, 다른 병원 회신도 전이성 폐암의 표준 치료가 아니라 일부 병원에서 실험적으로 시행된다고 했다. 원심은 이를 근거로 수술이 아니라고 보았다.

법원의 판단

  • 1원심은 색전술이 전이된 폐암 치료에서 표준화되지 않은 실험적 치료이고 암 치료를 직접 목적으로 하는 수술이라고 볼 수 없다고 판단했다.
  • 2대법원은 약관 제5조가 수술을 "암의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받는 행위"라고만 정했을 뿐 의료계에서 표준적으로 인정되는 수술로 제한하지 않았고, 수술의 의미를 구체적으로 제한하지도 않았다고 보았다.
  • 3피보험자가 전이된 폐암 치료를 직접 목적으로 색전술을 받은 것이 분명하고, 관을 대동맥에 삽입해 약물을 주입하는 색전술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분하다고 했다.
  • 4상품을 만든 보험사가 치료 내용을 직접 확인한 뒤 3년 3개월 동안 19회 수술급여금을 지급해 온 점까지 보면 폐색전술은 약관상 수술에 해당하고, 이 해석이 작성자 불이익 원칙에도 부합한다고 했다. 암입원급여금 부분은 적법한 상고이유 기재가 없어 기각했다.

결론

일부 파기환송 — 본소와 반소 중 암수술급여금 부분은 파기환송하고, 암입원급여금 부분 상고는 기각했다.

실무에서 보는 것

  • "표준 치료가 아니다" · "실험적이다"라는 거절 사유는 약관에 그런 제한 문언이 있을 때 힘을 가진다. 이 약관에는 없었다.
  • 보험사가 같은 치료에 대해 반복 지급해 온 이력이 약관 해석의 자료로 쓰였다. 지급 이력 · 지급 당시 확인 자료를 정리해 두는 이유다.
  • 당시 약관 기준 판결이다. 지금 약관은 수술 정의가 더 구체적일 수 있고, 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

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