판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

자취방에서 잠자다 숨진 청장년급사증후군, 외상 · 약물 · 음주 소견이 없으면 내인사여서 일반재해사망보험금 대상이 아니다

금융감독원 분쟁조정 제2005-73호2005. 10. 25

한 줄 결론기각 — 피보험자가 재해를 직접적인 원인으로 사망했다고 보기 어려워 일반재해사망보험금 지급책임이 없다.

쟁점

낮잠을 자다 엎드린 채 숨진 채 발견된 피보험자의 부검 결과가 사인 불명의 청장년급사증후군(관상동맥경화 70%, 혈중알코올 0.05% 미만, 외상 · 약독물 없음)일 때, 유족이 음주 · 구직 스트레스 등 외부 요인을 들어 재해사망을 주장할 수 있는가.

1피보험자(신청인의 아들)가 2004. 5. 31. 건강보험(암보장형 · 질병보장형 · 재해보장형 각 1천만원, 입원특약 3천만원)에 가입했다. 약관 제17조 제2호는 교통재해 이외의 재해를 직접적인 원인으로 사망하면 일반재해사망보험금을 지급한다.
22005. 4. 22. 오후 2시경 친구 자취방에서 피곤하다며 잠을 잤고, 오후 3시경 이불 위에 엎드린 채 사망한 상태로 발견됐다. 사체검안서는 사망 종류 "기타 및 불상", 직접사인 "미상"이었다.
34. 25. 국립과학수사연구소 부검 결과(5. 13. 감정서)는 사인을 명확히 밝히기 어려운 청장년급사증후군에 속하고 관상동맥경화에서 기인한 급사 가능성도 완전히 배제할 수 없으며, 외표상 특기할 외상이 없고 관상동맥에 최대 70% 경화가 있으나 사망에 이른다고 단정할 정도는 아니며, 약물 · 독물이 검출되지 않았고 혈중알코올은 0.05% 미만이라고 했다.
4신청인은 청장년급사증후군은 육체적 · 정신적 자극이 가해졌을 때 생기는 것이고, 사후 3일 뒤 부검에서 0.05% 미만이면 생전에 많은 음주를 했을 것이며, 취직 스트레스도 있었으므로 외력에 의한 재해사망이라고 주장했다. 보험회사는 우발적 외래의 사고를 인정할 근거가 없다고 맞섰다.

1재해분류표는 재해를 우발적인 외래의 사고로 정하고, 질병 · 체질적 요인이 있는 사람이 경미한 외부요인으로 발병 · 악화한 경우와 과로 · 격심한 또는 반복적 운동으로 인한 사고 등은 제외한다.
2피보험자는 잠을 자다 사망한 채 발견됐고 사망 직전에 직접적 원인이 되는 우발적 외래의 사고가 없었으며, 부검감정서도 특기할 외상이 없고 약물 · 독물이 검출되지 않았다고 해 우발적 외래의 사고가 있었다고 볼 근거가 없다.
3법의학에서 청장년급사증후군은 10대 후반~40세 정도의 청장년에게 주로 수면 중 발생하고 현대의학도 뚜렷한 원인을 밝히지 못하지만, 사망자에게 내재하는 이상에 기인한다는 점에서 외인사와 대립되는 내인사에 포함한다.
4사망 3일 뒤 부검했다고 해서 사망 당시보다 혈중알코올이 낮게 관찰되는 것은 아니고, 0.05% 미만이라는 기재는 도로교통법상 주취운전 기준 이상이 아니라는 취지로 보이므로 음주가 사망 원인이라는 주장은 인정하기 어렵다. 구직 스트레스가 사망 원인이라는 주장도 직접 증거가 없고, 그런 스트레스가 사망에 이를 정도로 급격하고 우연한 외래의 사고라고 보기 어렵다.

기각 — 피보험자가 재해를 직접적인 원인으로 사망했다고 보기 어려워 일반재해사망보험금 지급책임이 없다.

재해 사망은 "외래 사고가 있었다"는 사실을 청구인이 입증해야 한다. 부검이 외상 · 약독물 · 음주를 모두 부정하고 내인사 범주(청장년급사증후군)를 가리키면 정황 주장만으로는 넘기 어렵다.
같은 부검이라도 결과가 익사처럼 외래 기전을 보여 주면 반대로 간다(제2005-87호). 부검 감정서의 사인 분류(외인사 · 내인사)가 사실상 결론을 정한다.
"사후 부검이라 알코올이 낮게 나왔다"는 식의 법의학 반론은 근거가 없다고 배척됐다. 감정 결과를 다투려면 별도의 전문 의견이 필요하다.
2005년 결정이라 당시 약관 기준이다. 지금 재해분류표 문언은 다를 수 있고, 같은 쟁점이라도 부검 유무 · 소견에 따라 결론이 갈린다.