판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 요건

만취 상태로 목욕탕 탕 안에서 익사, 관상동맥경화가 있었어도 그것이 우월한 사인임을 보험사가 입증하지 못하면 상해사망

금융감독원 분쟁조정 제2005-87호2005. 12. 20

한 줄 결론인용 — 피보험자의 사망은 약관이 정한 상해사고로 인한 것이므로 보험회사는 수익자에게 사망보험금을 지급해야 한다.

쟁점

가입 1주일 뒤 새벽 대중목욕탕 탕 안에서 사망한 피보험자의 부검 결과 사인은 익사 추정이고, 참고사항으로 고도의 관상동맥경화와 혈중알코올 0.23%가 함께 적혀 있을 때, 보험사가 체질적 요인으로 쓰러져 익사했다며 상해사망보험금을 거절할 수 있는가.

1사위(계약자)가 장인(피보험자)을 피보험자로 하여 2005. 4. 5.부터 1년간 사망보험금 5천만원 · 장제비 500만원을 담보하는 상해보험에 가입했다. 신청인은 계약자의 배우자(피보험자의 딸)다.
22005. 4. 12. 새벽 2시 30분 피보험자가 대중목욕탕 탕 안에서 사망했다. 신장 170cm · 체중 61kg 정도의 체격으로 생전 병원 진료기록은 없었고, 사고 직전 과다 음주로 만취 상태였다.
3국립과학수사연구소 부검감정서(2005. 5. 19.)는 양측 폐 팽대, 기도 내 다량의 포말 등 익사의 일반 소견이 있고 외표 · 내경검사상 사인이 될 손상이 없어 사인을 익사로 추정하면서, 참고사항으로 보통 성인이 열탕에서 익사하기 어려운 점을 감안하면 고도의 관상동맥경화 소견과 혈중알코올 0.23%의 중등도 명정 상태로 보아 주취 상태에서 허혈성 심장병변이 생겨 자구력을 상실했을 가능성을 고려할 수 있다고 적었다.
4신청인은 사인이 익사로 추정됐으니 급격하고도 우연한 외래의 사고라며 상해사망보험금과 장제비를 청구했고, 보험회사는 고도의 관상동맥경화라는 체질적 사유로 쓰러져 익사했으므로 책임이 없다고 맞섰다.

1약관 제6조는 보험기간 중 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때 그 손해를 보상한다. 외래의 사고란 외부로부터의 우연한 돌발적 사고로 인한 신체 손상으로서 사고 원인이 신체 외부에서 작용하는 것을 말하고, 질병 등 내부적 원인에 기한 것은 제외된다.
2부검 결과 사인은 익사로 추정되고, 익사는 기도에 물이 흡인돼 질식해 사망하는 것이므로 달리 반증이 없는 한 급격하고 우연한 외래의 사고로 인한 사망이다.
3부검은 자구력 상실의 추정 사유로 주취 상태와 고도의 관상동맥경화를 경합시켰는데, 보험회사는 체질적 요인인 동맥경화만을 자구력 상실 사유로 단정해 책임을 부인하고 있으나 합리적 근거가 없다. 오히려 과다 음주로 몸을 가누지 못해 익사했을 가능성도 배제할 수 없다. 대법원 1998. 10. 13. 선고 98다28114는 만취 상태는 질병 · 체질적 요인이 아니라 술을 마신 외부 행위로 초래된 외부적 요인이라고 했다.
4설령 목욕 중 허혈성 심장병변이 생겨 자구력을 잃었더라도, 보험회사가 책임을 면하려면 체질적 요인이 사망의 주요 원인이라는 사실, 즉 고도의 관상동맥경화 등이 익사를 배제할 정도의 우월한 사망원인이었음을 입증해야 하는데 그 입증이 없다.

인용 — 피보험자의 사망은 약관이 정한 상해사고로 인한 것이므로 보험회사는 수익자에게 사망보험금을 지급해야 한다.

부검서의 "참고사항"(기저질환 가능성)만으로는 외래성이 깨지지 않는다. 사인이 익사로 추정되면 내부 원인이 우월한 사인이었다는 입증책임은 보험회사에 있다는 것이 이 결정의 핵심이다.
만취는 외부적 요인이다(98다28114). 음주가 사고에 기여했다는 사정은 상해 인정에 불리하지 않고, 오히려 체질적 요인 단정을 막는 쪽으로 작용했다.
부검이 있었기에 가능한 결론이다. 부검 없이 질식사만 추정된 사안(제2010-109호)이나 유족이 부검을 거부한 사안(제2013-14호)에서는 반대로 갔다. 사망 경위가 애매하면 부검 여부가 결론을 좌우한다.
2005년 결정이라 당시 약관 기준이다. 같은 쟁점이라도 부검 소견의 내용과 약관의 상해 정의 문언이 다르면 결론이 갈린다.