판례 · 결정례금감원 분쟁조정수술의 정의

같은 날 양쪽 무릎 관절경 수술은 동시 2종류 이상 수술로 1회만 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2010-49호2010. 05. 25

한 줄 결론기각 — 수술급여금 1회를 지급한 보험사의 처리는 부당하다고 할 수 없다.

실무 포인트동시수술 1회 지급 조항은 부위가 달라도 적용된다. 수술 횟수 산정은 약관 문언의 사전적 의미부터 본다.

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Q같은 날 두 가지 수술을 하면 1회만 주나요?

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쟁점

양측 무릎 반월상연골판 파열로 같은 날 좌우 관절경 부분절제술을 받은 경우 수술급여금을 부위별로 2회 지급하는가.

사실관계

1계약자는 1999. 9. 29. 보험에 가입했다. 약관 제19조 제1항 제3호는 신질환 · 뇌혈관질환 · 여성만성질환 · 골절 · 골다공증 치료를 직접 목적으로 수술을 받았을 때 수술급여금을 지급하고, 제4항은 "동시에 2종류 이상의 수술을 받은 경우에는 1회의 수술급여금만 지급"하며 같은 재해로 재해골절 수술을 2회 이상 해도 1회로 본다고 정했다.
2피보험자는 2009. 12. 31. 양측 슬관절 내측 반월상연골판 파열 진단으로 같은 날 좌 · 우 무릎에 관절경하 연골판 부분절제술을 받았다. 2010. 1. 25. 청구에 보험사는 수술급여금 1회분(250만원)을 지급했고, 신청인은 부위가 전혀 다르므로 2회분을 지급해야 한다며 250만원을 추가 청구했다.

위원회의 판단

1"동시(同時)"의 사전적 의미는 같은 때나 시기이며, 같은 때 수술 등 치료행위가 하나로 이어지는 일련의 행위를 뜻한다. 같은 날 양측 무릎에 시행한 이 수술이 동시의 의미를 충족함은 이론의 여지가 없다.
2"종류(種類)"의 사전적 의미는 사물의 부문을 나누는 갈래이고, 약관이 "동시에 2종류 이상의 수술"이라고 정한 데서 종류에는 신체의 서로 다른 부위가 포함된다고 해석함이 상당하다. 좌 · 우측에 시행했다고 달리 볼 여지는 부족하다.
3건강보험심사평가원도 동일 피부절개 하에 2가지 이상 수술을 동시에 하면 주된 수술은 소정점수, 제2의 수술부터는 50%를 산정한다고 심사조정했고, 단일 교통사고로 다발성 장기 손상을 입은 환자가 동시에 서로 다른 부위를 수술해도 1회만 지급하는 약관 문언 취지를 보면 청구를 인정할 근거가 부족하다.
4작성자 불이익 원칙은 다른 모든 해석원칙을 적용해도 의문이 남을 때 쓰는 최종 원칙이다. "동시에 2종류 이상의 수술"의 사전적 의미가 위와 같다면 보험사가 기준을 모호하게 했다고 볼 수 없고 평균적 계약자의 이해력으로도 달리 해석될 여지가 부족하다.

결론

기각 — 수술급여금 1회를 지급한 보험사의 처리는 부당하다고 할 수 없다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

"동시 2종류 이상 수술 1회 지급" 조항은 부위가 달라도(좌 · 우 무릎) 적용된다. 수술 횟수 산정은 약관 문언의 사전적 의미부터 본다.
작성자 불이익 원칙은 최후의 원칙이라는 점을 명시한 결정이다. 문언이 사전적으로 분명하면 나오지 않는다.
당시 약관 기준 — 지금 상품은 "동일 부위" · "1회당" · "부위별" 등 문언이 제각각이므로 계약 약관을 확인한다. 같은 쟁점이라도 문언이 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석)
건강보험심사평가원 동시수술 심사기준

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원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2010-49호

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