제8조 보험금의 지급절차

조문 원문

풀이

• 1① 제7조의 서류를 접수하면 접수증을 주고(문자 · 이메일로도), 접수일부터 3영업일 안에 지급한다. ② 조사 · 확인 때문에 그 안에 못 줄 것이 명백하면 구체적 사유 · 지급예정일 · 가지급제도(추정 보험금의 50% 이내)를 즉시 알려야 하고, 지급예정일은 접수일부터 30영업일 안에서 정한다. 예외는 여섯 가지 — 소송, 분쟁조정 신청, 수사기관 조사, 해외 사고 조사, 계약자 측 책임으로 조사가 늦어지는 경우(⑤의 조사 동의 거부 등), ⑦의 제3자 의견에 따르기로 한 경우. ③ 추가 조사가 진행되면 수익자 청구에 따라 추정 보험금의 50% 상당을 가지급한다.
• 2④ 지급기일(예정일을 통지한 경우 그 예정일 포함)을 넘기면 다음 날부터 지급일까지 <붙임2>의 이율로 계산한 이자를 얹어 준다. 계약자 측 책임으로 늦어진 기간은 제외. <붙임2>는 지급기일 다음 날부터 30일까지는 보험계약대출이율, 31~60일 · 61~90일 · 91일 이후 구간마다 가산이율(4.0% · 6.0% · 8.0%)이 올라가는 구조이고, 계약자 측 책임 기간은 이자가 없을 수 있지만 분쟁조정 신청만을 이유로는 거절하지 못한다.
• 3⑤⑥ 계약자 · 피보험자 · 수익자는 제14조(알릴 의무 위반의 효과)와 ②의 조사와 관련해 의료기관 · 건강보험공단 · 경찰서 등에 대한 회사의 서면 조사요청에 동의해야 한다. 정당한 사유 없이 거부하면 사실확인이 끝날 때까지 지연이자를 주지 않는다. 회사는 동의를 받을 때 조사 목적 · 사용처를 명시 · 설명해야 한다. ⑦ 지급사유에 합의하지 못하면 양쪽이 함께 종합병원 소속 전문의를 제3자로 정해 그 의견에 따를 수 있고, 비용은 회사가 전액 부담한다.
• 4⑧ 회사는 본인부담금 상한제 · 보상제 관련 확인을 요청할 수 있다(제4조 ③ · 제5조 ③의 환급금 공제 때문). ⑨ 지급금액 결정에 확인이 필요하면 건강보험심사평가원의 진료비확인요청제도 이용에 동의해 달라고 요청할 수 있고, 회사는 이용 사례를 집적해 유사 사례를 먼저 확인한 뒤 쓴다. ⑩ 지급할 때 문자 · 이메일 등으로 지급절차 · 지급내역 · 심사 지연 사유와 예상 지급일 · 감액 또는 부지급 사유를 안내해야 하고, 수익자는 계산내역 설명을 요청할 수 있다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1「3영업일」의 기산점인 서류 접수일이 언제인지가 첫 쟁점이다. 접수증을 받았는지, 추가 서류를 요청받아 접수가 완료되지 않은 것으로 처리됐는지에 따라 지연이자 계산이 달라진다. 실손24 등 전산 청구는 전송 완료 시점이 접수일이 된다.
• 2② 예외 사유 중 5호(계약자 측 책임)와 6호(제3자 의견)가 지급예정일 30영업일을 넘기는 근거로 쓰이는데, 조사 동의를 했는데도 의료자문을 이유로 길어지는 경우 어디까지가 「계약자 측 책임」인지 다퉈진다. ⑦의 제3자 판정은 「함께 정한」 전문의여야 하므로 회사가 단독으로 의뢰한 의료자문은 이 항의 제3자 의견이 아니다. 금감원 분쟁조정에서는 동시감정(양측이 함께 정한 의료기관 감정)이 이 항의 취지로 활용된다.
• 3⑤의 조사 동의 범위 — 과거 5년 전체 진료기록까지 요구하는 것이 「제14조 및 제2항의 조사와 관련」한 범위인지 — 도 갈린다. 회사는 ⑥에 따라 목적 · 사용처를 설명해야 하고, 동의 거부의 효과는 지연이자 미지급뿐이다. 고지의무 조사와 연결되면 대법원 2020다247268 처럼 손해사정 중간보고 시점부터 해지권 제척기간이 진행한다는 판단이 관련된다.
• 4⑩의 부지급 · 감액 사유 안내는 이의제기의 출발점이다. 사유가 구체적으로 적혀 있지 않으면 계산내역 설명을 요청할 수 있고, 그래도 다투면 제39조(분쟁의 조정)의 금감원 조정으로 간다. 금감원은 심사기준을 불리하게 바꿀 때 사전 안내하도록 2026년 제도를 고쳤다.

자주 묻는 질문

Q. 실손보험금은 청구하고 며칠 안에 나오나요?

이 조문 ①은 제7조의 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 지급한다고 정한다. 조사가 필요해 그 안에 못 주면 ②에 따라 사유 · 지급예정일 · 가지급제도를 즉시 알려야 하고, 지급예정일은 소송 · 수사 · 계약자 측 책임 등 예외가 아니면 접수일부터 30영업일 안에서 정한다. 넘기면 ④에 따라 <붙임2>의 이율로 지연이자가 붙는다.

Q. 보험사가 병원 진료기록 조사에 동의하라는데 거부하면 어떻게 되나요?

⑤는 제14조 및 ②의 조사와 관련한 회사의 서면 조사요청에 동의해야 하고, 정당한 사유 없이 동의하지 않으면 사실확인이 끝날 때까지 지연이자를 지급하지 않는다고 정한다. 회사는 ⑥에 따라 조사 목적과 사용처를 명시 · 설명해야 한다. 이 조문은 동의 거부의 효과를 지연이자 미지급까지만 정하고, 지급 거절 사유로 정하지는 않는다.

Q. 심사가 길어지는데 일부라도 먼저 받을 수 있나요?

②③은 추가 조사가 이루어지는 경우 수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급한다고 정한다. 회사는 조사 통지 때 이 가지급제도를 함께 알려야 한다. 가지급은 수익자가 청구해야 나가며, 추정 금액은 회사가 산정한다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 지급심사
• 부지급
• 일부지급
• 재심사 · 이의신청
• 의료자문
• 동시감정 · 제3자 판정
• 지급 지연 이자
• 지급예정일 통지
• 가지급 (보험금 선지급)
• 지급사유 조사 · 조사 동의 · 재조사
• 서류 사본 요청 (약관 · 손해사정서 · 심사 자료)

• 손해사정 중간보고서 시점부터 해지 제척기간 진행

  대법원 2020. 11. 26. 선고 2020다247268

• 보험금 심사기준을 불리하게 바꾸면 사전 안내 — 2개 채널 개별 안내 + 홈페이지 공시, 안내 후 최소 3영업일 뒤 적용

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