실손 보상 제외 항목 (미용 · 예방 · 검진 · 비만)

실손 약관의 보상하지 않는 사항에는 외모개선 목적의 성형 · 시술, 질병 치료가 아닌 예방 목적 진료, 건강검진, 비만 치료 등이 열거된다. 금감원은 비만 치료(위소매절제술, 비만 치료 주사)가 원칙적으로 보상되지 않고 당뇨 등 치료 목적으로 급여가 적용된 경우에만 본인부담금을 보상한다고 안내했다. 병원에서 산 보습제처럼 의사 주체의 의료행위가 아닌 것도 제외될 수 있다.

기준은 비급여 여부가 아니라 시술의 목적이다. 금감원 분쟁조정은 여성형 유방증 수술과 유방암 절제 후 재건술을 외모개선 성형과 성격이 다르다고 봤고, 백내장 수술 시 렌즈 선택은 시력교정술 면책이 아니라고 본 예(개정 전 약관)도 있다. 건강검진 중 이상이 발견돼 치료로 이어진 부분은 검진과 치료를 나눠 본다.

판단 재료는 진단명 · 진료 목적이 적힌 진단서 · 소견서와 세부내역서다. 이 사전은 어떤 시술이 보상되는지를 단정하지 않으며 세대별 제외 조항의 문언은 약관 원문에서 확인한다.