R코드 (증상 · 징후 코드)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

별표 밖의 코드. 진단비 별표는 C · D · I 등 질병 코드로 범위를 정한다. 진단서에 R코드만 있으면 별표의 코드가 아니어서 진단확정 여부가 다퉈진다. 확정 진단의 추적. 처음 R코드였다가 검사 뒤 확정 코드로 바뀐 경우, 확정 진단서의 진단일이 언제인지가 보험기간 · 감액기간 판단을 좌우한다. 코드보다 실질. 실손은 코드보다 치료 목적과 약관의 보상하지 않는 사항으로 판단한다. 다만 요실금처럼 약관이 R코드를 직접 열거한 경우에는 코드 자체가 결론과 연결된다.

R코드 (증상 · 징후 코드) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다. 2. 진단서 · 영수증의 코드가 R로 시작하는지, 확정 질병 코드가 따로 있는지 확인한다. 3. 추가 검사로 확정 진단이 나왔다면 최종 진단서와 진단일을 받는다. 4. 실손 청구는 코드와 별개로 치료 내용 · 급여 여부를 확인한다.

용어 사전청구 · 절차

R코드 (증상 · 징후 코드)

R코드 진단서 · 증상 코드 · R코드 보험 · 상세불명 증상 코드

KCD에서 R로 시작하는 코드는 병명이 확정되지 않은 증상 · 징후 · 검사 이상소견을 분류하는 범위다. 진단비 별표는 확정된 질병 코드로 짜여 있어 R코드만 적힌 진단서로는 요건이 다퉈진다.

진단서에 R코드가 붙으면 그 시점에는 원인 질병이 확정되지 않았고 증상 · 소견을 기록했다는 뜻인 경우가 많다. 암 · 뇌 · 심 진단비의 별표는 C · D · I 같은 질병 코드로 짜여 있어 증상 코드만으로는 별표에 들어가기 어렵다.

약관이 R코드를 직접 쓰는 곳도 있다. 표준약관(2026-08) 실손은 요실금(N39.3, N39.4, R32)을 보상하지 않는 코드로 열거해, 같은 증상이 질병 코드(N)로 적혀도 증상 코드(R)로 적혀도 빠지게 했다.

실무에서는 R코드 진단서를 받은 뒤 추가 검사로 확정 진단이 나왔는지, 최종 진단서의 코드와 진단일이 무엇인지를 확인한다. 진단일이 바뀌면 보험기간 · 감액기간 판단도 달라질 수 있다.

약관 · 법령에서

실손의료보험 표준약관 기본형(급여 실손의료비) — 2026-05-06 개정(표준약관 2026-08-28 개정본 수록) 제4조(보상하지 않는 사항) (2)질병급여 ②

② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

5. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

실무에서 다퉈지는 지점

1별표 밖의 코드. 진단비 별표는 C · D · I 등 질병 코드로 범위를 정한다. 진단서에 R코드만 있으면 별표의 코드가 아니어서 진단확정 여부가 다퉈진다.
2확정 진단의 추적. 처음 R코드였다가 검사 뒤 확정 코드로 바뀐 경우, 확정 진단서의 진단일이 언제인지가 보험기간 · 감액기간 판단을 좌우한다.
3코드보다 실질. 실손은 코드보다 치료 목적과 약관의 보상하지 않는 사항으로 판단한다. 다만 요실금처럼 약관이 R코드를 직접 열거한 경우에는 코드 자체가 결론과 연결된다.
4추정 · 의증과의 관계. R코드는 증상 기록이고 "의증"은 특정 병명의 추정이다. 둘 다 확정 진단이 아니라는 점에서 쟁점 구조가 비슷하다. 분쟁조정 2003-71호는 약관이 임상 소견만으로 진단확정을 허용한 경우 의증 기재로도 진단확정을 인정했다.

확인할 것

가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다.
진단서 · 영수증의 코드가 R로 시작하는지, 확정 질병 코드가 따로 있는지 확인한다.
추가 검사로 확정 진단이 나왔다면 최종 진단서와 진단일을 받는다.
실손 청구는 코드와 별개로 치료 내용 · 급여 여부를 확인한다.

근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. R코드 (증상 · 징후 코드)이란 무엇인가요?: KCD에서 R로 시작하는 코드는 병명이 확정되지 않은 증상 · 징후 · 검사 이상소견을 분류하는 범위다. 진단비 별표는 확정된 질병 코드로 짜여 있어 R코드만 적힌 진단서로는 요건이 다퉈진다.
Q. R코드 (증상 · 징후 코드)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 별표 밖의 코드. 진단비 별표는 C · D · I 등 질병 코드로 범위를 정한다. 진단서에 R코드만 있으면 별표의 코드가 아니어서 진단확정 여부가 다퉈진다. 확정 진단의 추적. 처음 R코드였다가 검사 뒤 확정 코드로 바뀐 경우, 확정 진단서의 진단일이 언제인지가 보험기간 · 감액기간 판단을 좌우한다. 코드보다 실질. 실손은 코드보다 치료 목적과 약관의 보상하지 않는 사항으로 판단한다. 다만 요실금처럼 약관이 R코드를 직접 열거한 경우에는 코드 자체가 결론과 연결된다.
Q. R코드 (증상 · 징후 코드) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다. 2. 진단서 · 영수증의 코드가 R로 시작하는지, 확정 질병 코드가 따로 있는지 확인한다. 3. 추가 검사로 확정 진단이 나왔다면 최종 진단서와 진단일을 받는다. 4. 실손 청구는 코드와 별개로 치료 내용 · 급여 여부를 확인한다.