한방병원 2주 입원 실손이 통원으로 깎여서 나왔어요

6시간 넘게 있었다는 걸로는 부족해요. 그건 정의의 한 요소일 뿐이고 심사가 보는 건 왜 집에서 치료가 안 됐는지, 입원 중에 의사가 뭘 관찰하고 처치했는지예요. 외출 기록이 있으면 더 그래요.

실손 표준약관의 입원 정의를 먼저 보면, 의사가 치료가 필요하다고 인정하고 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에 입실해 계속하여 6시간 이상 체류하면서 의사의 관찰과 관리 하에 치료받는 것이에요. 6시간은 그중 한 요소고, 자택 치료 곤란과 의사의 관찰 관리가 같이 있어야 합니다. 대법원도 입원은 체류 시간이 아니라 의료진의 지속 관찰과 관리 필요성 같은 실질로 판단한다고 봤어요(2004도6557). 금감원도 실손 입원의료비는 실질적 입원 필요성으로 판단하고 6시간 체류만으로는 부족하며 관찰과 처치 기록이 있어야 한다고 안내했습니다. 외출 기록은 별도 쟁점이에요. 분조위는 장기입원 중 명절이나 휴일 외출 외박이 많았던 사안에서 약관의 입원은 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것이라 본인 의사에 따른 외출 외박 기간은 그 요건을 못 채운다고 봤습니다(제2010-101호). 그러니 외출이 몇 번인지, 사유가 뭔지, 의사 허가 기록이 있는지 확인하세요. 필요한 기록은 세 종류예요. 첫째, 입원 결정 근거. 초진 기록에 왜 통원이 아니라 입원이 필요했는지(거동 불가, 낙상 위험, 통증 정도)가 적혀 있는지. 둘째, 입원 중 경과 기록. 매일의 관찰 소견과 시행한 치료가 간호 기록과 진료 기록에 있는지. 셋째, 외출 외박 기록과 사유. 이 셋을 떼서 보험사가 통원으로 계산한 근거(자문 소견인지 내부 기준인지)와 대조하는 게 다음 단계입니다. 순서는 부지급 사유서 서면 요구, 위 세 기록 발급, 주치의께 입원 필요성 소견서 요청, 그 뒤 재심사 요청이에요. 입원으로 볼 수 있을지는 그 기록과 정의를 대조해 볼 일이라 여기서 결론은 못 내요.

한방병원 입원은 양방이랑 같은 틀로 보는 거라 특별히 더 불리한 건 아니에요. 다만 하루 치료가 침 한 번이면 관찰 관리라는 말이 안 붙어요. 경과 기록에 뭐가 적혔는지가 전부입니다.