임의비급여로 나간 실손을 병원에서 회수하는 길이 대위 말고 또 있나요

먼저 막힌 길 두 가지를 정리하면 이래요. 대법원 2022. 8. 25. 선고 2019다229202 전원합의체 판결은 금전채권 보전을 위한 채권자대위는 채무자인 피보험자가 무자력일 때 보전 필요성이 인정되고 자력이 있으면 인정할 수 없다고 봤습니다(반대의견이 있었어요). 맘모톰 절제술 실손 회수 사안인 대법원 2023. 2. 23. 선고 2021다304045 판결에서도 대법원은 채권자대위 부분은 각하하고, 피보험자에게 채권을 넘겨받아 청구한 부분은 소송신탁(소송을 하려는 목적으로 권리를 넘기는 것)으로 무효라고 본 원심을 수긍했어요. 남는 길은 피보험자 본인의 권리를 통한 경로예요. 국민건강보험법 제48조는 가입자가 부담한 비용이 "요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다"고 정하고 있습니다. 이른바 진료비 확인 요청이에요. 확인 결과 병원이 받아서는 안 되는 비용으로 판단되면 환급 절차가 이어지는데, 이건 피보험자가 직접 신청하는 권리라 보험사가 대신할 수는 없어요. 순서로 정리하면, 첫째 임의비급여로 보이는 항목을 세부내역서에서 특정합니다. 둘째 피보험자에게 진료비 확인 요청 제도를 안내하고 협조를 구합니다. 셋째 환급이 이뤄지면 그 금액만큼은 피보험자가 실제로 부담하지 않은 비용이 되므로 지급한 실손과의 정산을 협의합니다. 정산의 근거는 지급 뒤 요건 미충족이 드러나면 반환한다는 부당이득 법리가 될 수 있어요. 이 경로가 이 건에서 실효성이 있을지는 피보험자 협조와 심평원 판단에 달려 있어요. 대상 항목 특정부터 하세요.

전원합의체 판결이 왜 그렇게 봤는지 구조를 알아 두면 새 경로를 고민할 때 기준이 돼요. 채권자대위(민법상 채권자가 자기 채권을 지키려고 채무자의 권리를 대신 행사하는 제도)는 원래 채무자의 책임재산을 보전하려는 제도라, 금전채권이라면 채무자가 갚을 능력이 없을 때 비로소 보전할 필요가 생긴다는 게 원칙입니다. 보험사는 피보험자에게 부당이득 반환을 받을 금전채권을 가진다고 보고 그 채권을 지키려고 피보험자의 병원에 대한 반환채권을 대위하려 했는데, 대법원 2019다229202 전원합의체 판결은 피보험자에게 자력이 있으면 그 필요성이 없다고 본 거예요. 반대의견은 실손 구조의 특수성을 들어 무자력 요건을 완화하자는 취지였습니다. 맘모톰 회수 사안(2021다304045)에서 채권양도가 막힌 이유도 같은 맥락이에요. 대위가 막히자 채권을 넘겨받아 직접 소송하는 방식을 썼는데, 소송을 주된 목적으로 한 양도라 소송신탁으로 무효라는 판단이 유지됐습니다. 그래서 판례가 열어 둔 방향은 "보험사가 피보험자를 건너뛰는 길"이 아니라 "피보험자 본인의 권리 행사"예요. 진료비 확인 요청 안내, 피보험자와의 정산 합의가 그 범위 안에 있다고 볼 수 있어요. 새 경로를 법무에 올린다면 두 판결의 판단 구조와 피보험자 협조 방식을 함께 검토 요청하세요.

피보험자한테 진료비 확인 요청을 안내하는 것도 조심해야 해요. 문구가 조금만 세도 "보험사가 병원이랑 싸움에 날 끌어들인다"는 민원으로 번질 수 있다는 얘기가 많아요. 안내문은 선택 사항이라는 점을 분명히 쓰세요.