판례 · 결정례대법원 판례실손의료비

맘모톰 절제술 실손 회수 — 채권자대위 각하, 채권양도는 소송신탁으로 무효

대법원 2023. 2. 23. 선고 2021다3040452023. 02. 23

한 줄 결론상고기각 — 채권자대위 부분 소 각하, 양수금 청구 배척, 불법행위 손해배상 배척이 모두 확정됐다.

쟁점

맘모톰 절제술이 임의 비급여로 무효라며 실손보험자가 피보험자들을 대위해 의원에 진료비 부당이득 반환을 구하고, 소송 도중 피보험자 1명에게서 채권을 양수해 양수금 청구로 바꾼 것이 허용되는가.

사실관계

1실손의료보험자는 2006. 3.경부터 2017. 8.경까지 47명의 계약자와 실손의료보험계약을 체결했다. 피보험자들은 한 의원에서 진공보조장치(맘모톰)를 이용한 유방양성병변 절제술을 받고 진료비를 냈고, 보험사는 진료비 전액이나 일부에 해당하는 보험금을 지급했다.
2보험사들은 2019년경부터 이 절제술이 임의 비급여로 무효라며 피보험자들을 대위해 요양기관에 진료비 상당의 부당이득 반환을 구하는 소를 내기 시작했고, 이 사건 소도 2019. 5. 31. 같은 유형으로 제기됐다.
3보험사는 제1심 변론종결 이후인 2020. 5. 4. 피보험자 47명 중 1명으로부터 그 부당이득반환채권을 양수하고, 원심 계속 중인 2020. 9. 17. 그 부분을 양수금 청구로 교환적으로 변경했다.
4해당 실손계약의 담보는 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우 본인부담의료비 총액의 40% 한도로 보상한다는 단서를 두고 있었다.

법원의 판단

1대법원은 채권자대위의 보전의 필요성은 적극적 요건(대위하지 않으면 피보전채권의 완전한 만족을 얻을 수 없을 위험, 대위 행사가 현실적 이행 확보에 유효 · 적절할 것)과 소극적 요건(채무자의 자유로운 재산관리에 대한 부당한 간섭이 아닐 것)을 종합해 판단한다고 했다.
2그 기준에서, 실손보험자가 피보험자를 대위해 요양기관에 부당이득 반환을 구하는 형태의 소송에서는 채무자인 피보험자가 자력이 있는 때에는 보전의 필요성이 인정되지 않는다는 전원합의체 법리를 확인했다. 원심이 피보험자들의 자력에 관한 주장 · 증명이 없다는 이유로 이 부분 소를 각하한 것에 잘못이 없다고 했다.
3채권양도에 대해서는, 양도 경위와 방식 · 소 제기까지의 시간적 간격 · 당사자 관계 등에 비추어 소송행위를 하게 하는 것을 주된 목적으로 이루어졌다면 소송신탁으로 무효라는 법리를 원용했다.
4① 제1심 변론종결 후 선고기일이 지정되자 변론재개를 신청하며 양도계약서를 낸 점, 같은 유형 사건에서 대부분 보전의 필요성이 부정되고 있던 점에 비추어 다른 판단을 받을 목적으로 양수한 것으로 보이고, ② 47명 중 1명만 계약서를 써 주었고 금액도 청구액의 극히 일부이며 양도 대상 채권의 표시가 추상적이어서 양도인이 법률관계를 충분히 이해하고 계약했는지 의문이며, ③ 대가를 지급했다는 증거가 없다는 원심 판단을 수긍했다.
5요양기관이 실손보험자에 대해 진료계약상 어떤 의무를 부담한다고 볼 수 없고 임의 비급여 진료행위와 보험사의 손해 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다고 본 원심의 불법행위 판단도 수긍했다.