질병 수술 중 의료과실로 숨졌다면 상해보험금은? — 외과적 수술 면책 판례

질병을 고치려고 받은 수술에서 의료과실로 숨졌더라도, 약관에 외과적 수술 면책조항이 있으면 상해보험금은 나오지 않는다. 대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결의 결론이다. 의료과실로 다친 것 자체는 우연한 사고일 수 있지만, 면책 여부는 의료진 잘못이 있었는지가 아니라 그 수술이 보험이 보상하는 상해 때문이었는지 질병 때문이었는지로 갈린다. 핵심만 먼저 - 수술에 동의했다고 해서 의료과실로 다치는 결과까지 받아들였다고 볼 수는 없다. 그래서 의료과실 상해도 우연한 사고가 될 수 있다. - 그런데 질병 치료 수술로 커진 위험이 현실이 됐다면 외과적 수술 면책조항이 적용된다. - 이때 의료과실이 있었는지는 특별한 사정이 없으면 따지지 않는다. - 보험이 보상하는 상해를 치료하던 수술이라면 결론이 달라질 수 있다. 사건의 흐름 피보험자는 2006년 3월 복막암(후복막 악성신생물) 진단을 받았다. 같은 해 4월 종괴를 떼어 내는 개복수술을 받았는데, 수술 과정에서 의료진 과실로 감염이 생겼고 폐렴으로 번져 열흘 만에 숨졌다. 보험회사는 보험금을 줄 채무가 없다는 확인을 구하는 소송(채무부존재확인)을 먼저 냈고, 유족은 보험금을 달라는 반소로 맞섰다. 대법원은 보험회사가 이긴 원심을 그대로 확정했다. 다만 결론에 이른 이유가 원심과 달라서 그 차이를 살펴볼 만하다. 원심과 대법원이 갈라진 지점 — 우연한 사고인가 상해보험에서 우연한 사고는 고의가 아니고, 피보험자가 예측할 수 없는 원인으로 생겨, 통상의 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 낳는 사고를 말한다(상법 제737조의 상해보험 법리, 대법원 2001다55499 판결 참조). 원심은 환자가 수술에 동의했으니 의료행위에서 생긴 결과는 예견할 수 있는 범위 안이라 우연한 사고가 아니라고 했다. 대법원은 이 부분을 받아들이지 않았다. 수술에 동의했다는 사실만으로 의료과실로 다치는 결과까지 동의하거나 예견했다고 보기는 어렵다는 것이다. 수술을 받겠다는 결정과 의료사고를 감수하겠다는 결정은 별개라는 점을 분명히 한 셈이고, 가입자 입장에서 의미가 큰 대목이다. 약관 문구는 이렇다 그럼에도 보험금이 나오지 않은 이유는 면책조항이다. 이 사건 약관에는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 생긴 손해는 보상하지 않되, 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다는 조항이 있었다. 대법원은 이 조항의 뜻을 이렇게 읽었다. - 수술을 받는 동안에는 일상생활보다 다칠 위험이 훨씬 커진다. 그 위험은 애초에 보험 보호 범위 밖에 두려는 것이다. - 다만 보험이 보상하는 상해를 치료하려는 수술이라면 그 수술의 위험까지 보상한다. - 질병을 고치려는 수술로 커진 위험이 현실이 돼 상해가 생겼다면 면책조항이 적용되고, 특별한 사정이 없으면 의료과실 여부는 판단 요소가 아니다. 이 사건 수술은 보험이 보상하지 않는 암이라는 질병을 치료하기 위한 것이었다. 그래서 의료진 과실이 사망에 얼마나 기여했는지와 관계없이 면책이 인정됐다. 청구 전에 확인할 것 의료과실이 뚜렷하니 상해보험금도 당연히 나오리라 생각하는 유족이 많다. 나는 이런 사건에서 진단서와 수술기록으로 수술을 하게 된 원래 질환을 먼저 특정하고, 약관의 외과적 수술 면책 문구와 맞대어 지급 가능성이 있는지 나눠 본다. 교통사고처럼 보험이 담보하는 상해를 치료하다 생긴 의료사고라면 결론이 달라질 수 있기 때문이다. 절차에서도 놓친 부분이 있었다. 유족은 면책조항을 설명받지 못했다는 주장을 상고심에 와서야 처음 꺼냈고, 대법원은 적법한 상고이유가 아니라며 판단하지 않았다. 약관 설명의무 위반 주장은 소송 초반부터 내야 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 자주 헷갈리는 점 수술 중 의료사고가 언제나 상해보험 면책은 아니다. 보험이 보상하는 상해를 치료하던 수술이라면 면책조항 단서에 따라 보상받을 수 있다. 면책되는 것은 질병 치료를 위한 수술에서 생긴 상해다. 의료과실이 입증되면 결론이 바뀌느냐는 질문도 많다. 이 판결은 의료과실 유무가 면책조항 적용을 좌우하지 않는다고 했다. 다만 의료과실은 병원을 상대로 손해배상을 구하는 근거가 될 수 있으니, 상해보험 청구와는 따로 검토할 가치가 있다. 질병 수술 중 사망에 대비하는 수단으로는 상해보험이 아니라 질병사망 담보나 수술 관련 특약이 알려져 있다. 가입 전에 면책조항과 담보 범위를 비교해 두는 편이 안전하다. 정리하면 의료과실로 생긴 상해도 우연한 사고가 될 수 있다는 것이 대법원의 판단이다. 그러나 질병 치료 수술로 커진 위험이 현실이 된 경우에는 의료과실과 상관없이 외과적 수술 면책조항이 적용된다. 지급 거절을 받았다면 수술의 원인 질환과 약관 면책 문구를 먼저 맞춰 보는 것이 출발점이다.