하지정맥류 (다리정맥류)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

목적의 판단. 면책 요건은 "신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우"이자 "외모개선 목적"이다. 비급여라는 사실만으로 외모개선 목적이 정해지지 않는다. 분쟁조정 2016-14호는 비급여라고 곧 외모개선 목적이라 단정할 수 없다고 봤다. 수술의 정의(정액 수술비). 분쟁조정 2021-22호는 베나실(접착제 폐색술)이 단순 경화요법(천자)과 달리 병변 정맥을 물리적 · 직접적으로 압착 폐색하는 조작이고 약관에 신의료기술 조항도 있다며 질병수술비의 수술로 인정했다. 약물 주입이라는 외형보다 조작의 실질을 봤다. 신의료기술 조항. 새 정맥류 시술이 신의료기술 고시 대상이면 실손 특약별로 제외 조항이 다르게 걸린다(중증 특약은 고시와 다르게 쓴 경우, 비중증 특약은 결정 전 단계 기술까지).

하지정맥류 (다리정맥류) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 실손의 세대(가입 시기)와 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 여기 발췌는 표준약관 2026-08(신규상품) 기준이고 세대 · 회사마다 문언과 비율 · 한도가 다르다. 2. 주치의 소견서에 증상 · 검사 결과 · 치료 목적이 적혀 있는지 확인한다. 3. 시술명과 방법을 수술기록지에서 확인하고, 정액 수술비 약관의 수술 정의 · 신의료기술 조항과 대조한다. 4. 실손은 급여 · 비급여를 나누고, 비급여면 공통 제외(외모개선 목적) 해당 여부를 따로 본다.

용어 사전실손

하지정맥류 (다리정맥류)

다리정맥류 수술 · 하지정맥류 실손 · 하지정맥류 수술비 · 베나실 · 정맥류 폐색술

다리의 정맥이 늘어나 튀어나오는 질환이다. 실손 비급여 특약은 외모개선 목적의 다리정맥류 수술만 보상에서 빼고, 정액 수술비에서는 새 시술이 약관의 "수술"인지가 다퉈진다.

표준약관(2026-08) 실손 비급여 특약의 공통 보상하지 않는 사항은 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 진료의 예로 "외모개선 목적의 다리정맥류 수술"을 든다. 문언상 빠지는 것은 외모개선 목적일 때이고, 질병 치료 목적의 정맥류 치료까지 일률적으로 빼는 조항은 아니다.

그래서 실손에서는 치료 목적인지 외모개선 목적인지가 먼저다. 주치의 소견서와 검사 결과, 증상 기록에 치료 필요성이 드러나는지가 판단 재료가 된다.

정액 수술비에서는 시술 방식이 문제된다. 분쟁조정은 카테터로 생체 접착제를 넣어 복재정맥을 막는 베나실이 단순 경화요법(천자)과 달리 병변 정맥을 물리적으로 압착 폐색하는 조작이고 약관에 신의료기술 조항도 있다며 질병수술비의 수술로 인정했다.

약관 · 법령에서

실손의료보험 표준약관 특별약관1(중증 비급여 실손의료비) — 2026-05-06 개정 제4조(보상하지 않는 사항) (4)공통 2 (특별약관2도 같은 문언)

2. 다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

아. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

자. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

실무에서 다퉈지는 지점

1목적의 판단. 면책 요건은 "신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우"이자 "외모개선 목적"이다. 비급여라는 사실만으로 외모개선 목적이 정해지지 않는다. 분쟁조정 2016-14호는 비급여라고 곧 외모개선 목적이라 단정할 수 없다고 봤다.
2수술의 정의(정액 수술비). 분쟁조정 2021-22호는 베나실(접착제 폐색술)이 단순 경화요법(천자)과 달리 병변 정맥을 물리적 · 직접적으로 압착 폐색하는 조작이고 약관에 신의료기술 조항도 있다며 질병수술비의 수술로 인정했다. 약물 주입이라는 외형보다 조작의 실질을 봤다.
3신의료기술 조항. 새 정맥류 시술이 신의료기술 고시 대상이면 실손 특약별로 제외 조항이 다르게 걸린다(중증 특약은 고시와 다르게 쓴 경우, 비중증 특약은 결정 전 단계 기술까지).

확인할 것

가입한 실손의 세대(가입 시기)와 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 여기 발췌는 표준약관 2026-08(신규상품) 기준이고 세대 · 회사마다 문언과 비율 · 한도가 다르다.
주치의 소견서에 증상 · 검사 결과 · 치료 목적이 적혀 있는지 확인한다.
시술명과 방법을 수술기록지에서 확인하고, 정액 수술비 약관의 수술 정의 · 신의료기술 조항과 대조한다.
실손은 급여 · 비급여를 나누고, 비급여면 공통 제외(외모개선 목적) 해당 여부를 따로 본다.

근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 하지정맥류 (다리정맥류)이란 무엇인가요?: 다리의 정맥이 늘어나 튀어나오는 질환이다. 실손 비급여 특약은 외모개선 목적의 다리정맥류 수술만 보상에서 빼고, 정액 수술비에서는 새 시술이 약관의 "수술"인지가 다퉈진다.
Q. 하지정맥류 (다리정맥류)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 목적의 판단. 면책 요건은 "신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우"이자 "외모개선 목적"이다. 비급여라는 사실만으로 외모개선 목적이 정해지지 않는다. 분쟁조정 2016-14호는 비급여라고 곧 외모개선 목적이라 단정할 수 없다고 봤다. 수술의 정의(정액 수술비). 분쟁조정 2021-22호는 베나실(접착제 폐색술)이 단순 경화요법(천자)과 달리 병변 정맥을 물리적 · 직접적으로 압착 폐색하는 조작이고 약관에 신의료기술 조항도 있다며 질병수술비의 수술로 인정했다. 약물 주입이라는 외형보다 조작의 실질을 봤다. 신의료기술 조항. 새 정맥류 시술이 신의료기술 고시 대상이면 실손 특약별로 제외 조항이 다르게 걸린다(중증 특약은 고시와 다르게 쓴 경우, 비중증 특약은 결정 전 단계 기술까지).
Q. 하지정맥류 (다리정맥류) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 실손의 세대(가입 시기)와 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 여기 발췌는 표준약관 2026-08(신규상품) 기준이고 세대 · 회사마다 문언과 비율 · 한도가 다르다. 2. 주치의 소견서에 증상 · 검사 결과 · 치료 목적이 적혀 있는지 확인한다. 3. 시술명과 방법을 수술기록지에서 확인하고, 정액 수술비 약관의 수술 정의 · 신의료기술 조항과 대조한다. 4. 실손은 급여 · 비급여를 나누고, 비급여면 공통 제외(외모개선 목적) 해당 여부를 따로 본다.