판례 · 결정례대법원 판례보험사기

입원 필요 없는 장기입원 유도 — 일부 입원이 필요했어도 그 입원기간 요양급여비 전체가 편취액

대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도46652009. 05. 28

한 줄 결론상고기각 — 공단 사기, 보험금 편취 방조, 손해보험회사에 대한 사기를 모두 유죄로 본 원심이 확정됐다.

쟁점

병원 운영자가 입원 필요성이 적은 환자들에게 장기입원을 유도해 국민건강보험공단에 요양급여비를 청구하고, 환자들에게 입원확인서를 발급해 보험금 청구를 도운 경우 입원의 의미와 사기죄의 편취액 범위를 어떻게 보는가.

사실관계

1피고인은 병원을 운영하며 내원 환자의 증세를 먼저 파악해 각 과로 보내는 과정에서 입원을 권유했고, 퇴원 여부와 진단서 · 입원확인서 작성 권한을 쥐고 있었다.
2환자들은 입원치료 필요성이 없거나 3일 내지 7일의 단기 입원만 필요했는데도 장기간 입원했다. 피고인은 퇴원하려는 환자를 제지하고 재입원을 권유했으며, 환자들이 보험에 다수 가입해 있다는 사정을 알면서 입원확인서를 발급했다.
3피고인은 국민건강보험공단에 대한 사기, 16명 환자의 입원급여금 등 보험금 편취를 도운 사기방조, 원무과 직원들에게 1일당 자동차보험금 청구금액을 10만 원 상당으로 맞추라고 지시해 진료비가 부풀려지거나 허위 청구된 손해보험회사들에 대한 사기로 기소됐다.
4원심(수원지법 2008. 5. 6. 선고 2006노3300)은 모두 유죄로 판단했고 피고인이 상고했다.

법원의 판단

1입원은 질병 저항력이 매우 낮거나 약물 부작용으로 지속적 관찰이 필요한 경우, 영양 관리가 필요한 경우, 계속적 처치로 통원이 오히려 불편한 경우, 통원을 감당할 수 없는 경우, 감염 위험이 있는 경우 등에 병원 내에 체류하며 치료받는 것이라고 했다. 보건복지부 고시에 따라 6시간 이상 입원실에 체류하며 치료받는 것을 뜻하나, 체류시간만이 아니라 증상 · 진단 · 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합해 판단해야 한다고 했다.
2원심이 진료기록부, 건강보험심사평가원 심의결정 등으로 환자별 증상 · 치료 내용과 식사 · 외출 · 외박 등 행동, 병원의 환자 관리 실태를 분석해 과도한 청구를 인정한 것은 정당하다고 했다.
3기망행위를 수단으로 한 권리행사가 사회통념상 용인될 수 없으면 사기죄가 되고, 보험금을 받을 사유가 있어도 이를 기화로 장기입원 등으로 과다한 보험금을 받으면 받은 전체에 사기죄가 성립한다. 그래서 일부 기간 입원이 필요했더라도 해당 입원기간 요양급여비 전체가 편취액이고, 3일 내지 7일 입원 필요분 등을 공제하지 않은 원심은 정당하다고 했다.
4입 · 퇴원 결정 구조, 증상 호소만으로 병명을 진단한 행태, 공단 제출 병명 · 입원기간과 보험회사 제출 진단서가 다른 경우가 있는 점 등을 종합해 사기방조의 고의(미필적 인식)도 인정된다고 봤다.

결론

상고기각 — 공단 사기, 보험금 편취 방조, 손해보험회사에 대한 사기를 모두 유죄로 본 원심이 확정됐다.

실무에서 보는 것

입원 필요성은 입원실 체류 6시간이라는 형식이 아니라 증상 · 치료 내용 · 외출 · 외박 등 실질로 판단된다. 입원일당 · 입원의료비 분쟁에서도 같은 정의가 인용된다.
과다 입원이 인정되면 "필요했던 며칠분"을 빼지 않고 해당 입원기간 전체가 편취액이 될 수 있다는 것이 이 형사 판결의 태도다.
형사 판단이어서 민사상 보험금 반환 범위와는 따로 본다. 당시 약관 · 고시 기준이고, 같은 쟁점이라도 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.