점막 고유층에 국한된 대장 선암은 약관상 상피내암이 아니다 — 보험사 상고기각
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
대법원 2010. 12. 9. 선고 2010다711582010. 12. 09
한 줄 결론상고기각 — 보험사들의 상고를 모두 기각해 점막내 암종을 약관상 암으로 본 원심이 확정됐다.
실무 포인트약관이 어느 분류 기준을 인용하는지(KCD인지 TNM인지)가 해석의 출발점이다. 병리보고서의 침윤 깊이와 행동양식 코드(/2 · /3)를 함께 본다.
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쟁점
한국표준질병사인분류를 인용해 "암(또는 중대한 암)"과 "상피내암(D01)"을 나눠 보험금을 달리 정한 약관에서, 대장의 점막고유층까지 침윤했지만 점막하층에는 이르지 않은 점막내 암종이 상피내암에 해당하는가.
사실관계
- 1피보험자 1명은 1998. 12. 19. · 2004. 10. 28. 한 생명보험사와, 2007. 6. 13. 다른 생명보험사와 각각 보험계약을 맺었고, 다른 피보험자 1명은 1999. 11. 12. 앞의 생명보험사와 계약했다.
- 2약관은 "암"을 한국표준질병사인분류의 악성 신생물(C15~C26 소화기관)로, "상피내암"을 상피내의 신생물(D01)로 정해 상피내암은 보험금 지급 대상에서 빼거나 더 적게 지급했다. 한 계약은 "중대한 암"을 침윤파괴적 증식을 하는 악성 종양으로 정하면서 상피내암을 제외했다.
- 3첫 피보험자는 2007. 12. 15. 대장내시경에서 1,000여 개의 용종이 발견돼 2007. 12. 21. 대장 전절제술을 받았다. 병리보고서는 "점막의 고유층에 국한된 선암"(코드 M8140/3)이었고 2008. 1. 23. 진단서 병명은 C19였다.
- 4다른 피보험자는 의원에서 용종제거술을 받았고 2009. 3. 7. 병리보고서도 "점막의 고유층에 국한된 선암"이었으며 2009. 3. 13. 진단서 병명은 "직장암"이었다.
- 5보험사들은 이 질병이 약관상 상피내암이라며 다퉜고, 원심은 피보험자들의 청구를 받아들였다.
법원의 판단
- 1대법원은 약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하고, 그래도 다의적이면 고객에게 유리하게 해석한다는 원칙을 먼저 밝혔다.
- 2TNM 병기 분류법은 대장에 한해 점막고유층 침윤까지 Tis(정상 소재의 암종)로 분류하고, 2006 · 2008년 병리학회 연구회 논문 이후 국내 의료계 다수가 행동양식 코드 "/2"를 부여하게 됐다는 점은 합리성을 섣불리 부정할 수 없다고 했다. 다만 설문에서도 81.7%만 "/2"에 동의했고 16.3%는 "/3"에 동의해 기준이 통일되지 않았다.
- 3그러나 이 약관은 TNM 분류를 인용하지 않고 한국표준질병사인분류의 기준과 용어만 인용했고, 그 분류에는 대장의 예외 규정이 없다. 그 분류상 상피내 암종은 비침윤성 · 비침범성 신생물이고, 점막내 암종은 방치하면 점막하층 등으로 침윤 · 전이할 수 있어 악성의 행동양식을 가진다고 보았다.
- 41988년 대장암 취급지침서가 점막내암을 1기암으로 분류해 오랫동안 국내 진단 기준이 돼 온 점까지 보면 점막내 암종을 암으로 보는 해석도 객관성 · 합리성이 있으므로, "상피내암"은 다의적이고 작성자 불이익 원칙에 따라 점막내 암종을 뺀 상피내 암종만 해당한다고 했다.
결론
상고기각 — 보험사들의 상고를 모두 기각해 점막내 암종을 약관상 암으로 본 원심이 확정됐다.
실무에서 보는 것
- 대장 점막내암 분쟁에서 먼저 볼 것은 약관이 인용하는 분류 기준이다. 한국표준질병사인분류만 인용한 약관인지, 병기 분류를 따로 인용하는지에 따라 해석의 출발점이 달라진다.
- 병리보고서의 침윤 깊이(상피내 · 점막고유층 · 점막하층)와 형태학 코드(/2 · /3)가 판단 자료가 됐다.
- 당시 약관 기준 판결이다. 지금 표준약관 · 상품 약관은 문언이 다를 수 있고, 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.
근거 조문 · 참조 판례
- 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항(작성자 불이익 원칙)
- 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결
- 대법원 2009. 8. 20. 선고 2007다64877 판결
- 대법원 2010. 9. 9. 선고 2007다5120 판결
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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.