판례 · 결정례대법원 판례암 진단비

점막 고유층에 국한된 대장 선암은 약관상 상피내암이 아니다 — 보험사 상고기각

대법원 2010. 12. 9. 선고 2010다711582010. 12. 09

한 줄 결론상고기각 — 보험사들의 상고를 모두 기각해 점막내 암종을 약관상 암으로 본 원심이 확정됐다.

쟁점

한국표준질병사인분류를 인용해 "암(또는 중대한 암)"과 "상피내암(D01)"을 나눠 보험금을 달리 정한 약관에서, 대장의 점막고유층까지 침윤했지만 점막하층에는 이르지 않은 점막내 암종이 상피내암에 해당하는가.

1피보험자 1명은 1998. 12. 19. · 2004. 10. 28. 한 생명보험사와, 2007. 6. 13. 다른 생명보험사와 각각 보험계약을 맺었고, 다른 피보험자 1명은 1999. 11. 12. 앞의 생명보험사와 계약했다.
2약관은 "암"을 한국표준질병사인분류의 악성 신생물(C15~C26 소화기관)로, "상피내암"을 상피내의 신생물(D01)로 정해 상피내암은 보험금 지급 대상에서 빼거나 더 적게 지급했다. 한 계약은 "중대한 암"을 침윤파괴적 증식을 하는 악성 종양으로 정하면서 상피내암을 제외했다.
3첫 피보험자는 2007. 12. 15. 대장내시경에서 1,000여 개의 용종이 발견돼 2007. 12. 21. 대장 전절제술을 받았다. 병리보고서는 "점막의 고유층에 국한된 선암"(코드 M8140/3)이었고 2008. 1. 23. 진단서 병명은 C19였다.
4다른 피보험자는 의원에서 용종제거술을 받았고 2009. 3. 7. 병리보고서도 "점막의 고유층에 국한된 선암"이었으며 2009. 3. 13. 진단서 병명은 "직장암"이었다.
5보험사들은 이 질병이 약관상 상피내암이라며 다퉜고, 원심은 피보험자들의 청구를 받아들였다.

1대법원은 약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하고, 그래도 다의적이면 고객에게 유리하게 해석한다는 원칙을 먼저 밝혔다.
2TNM 병기 분류법은 대장에 한해 점막고유층 침윤까지 Tis(정상 소재의 암종)로 분류하고, 2006 · 2008년 병리학회 연구회 논문 이후 국내 의료계 다수가 행동양식 코드 "/2"를 부여하게 됐다는 점은 합리성을 섣불리 부정할 수 없다고 했다. 다만 설문에서도 81.7%만 "/2"에 동의했고 16.3%는 "/3"에 동의해 기준이 통일되지 않았다.
3그러나 이 약관은 TNM 분류를 인용하지 않고 한국표준질병사인분류의 기준과 용어만 인용했고, 그 분류에는 대장의 예외 규정이 없다. 그 분류상 상피내 암종은 비침윤성 · 비침범성 신생물이고, 점막내 암종은 방치하면 점막하층 등으로 침윤 · 전이할 수 있어 악성의 행동양식을 가진다고 보았다.
41988년 대장암 취급지침서가 점막내암을 1기암으로 분류해 오랫동안 국내 진단 기준이 돼 온 점까지 보면 점막내 암종을 암으로 보는 해석도 객관성 · 합리성이 있으므로, "상피내암"은 다의적이고 작성자 불이익 원칙에 따라 점막내 암종을 뺀 상피내 암종만 해당한다고 했다.

상고기각 — 보험사들의 상고를 모두 기각해 점막내 암종을 약관상 암으로 본 원심이 확정됐다.

대장 점막내암 분쟁에서 먼저 볼 것은 약관이 인용하는 분류 기준이다. 한국표준질병사인분류만 인용한 약관인지, 병기 분류를 따로 인용하는지에 따라 해석의 출발점이 달라진다.
병리보고서의 침윤 깊이(상피내 · 점막고유층 · 점막하층)와 형태학 코드(/2 · /3)가 판단 자료가 됐다.
당시 약관 기준 판결이다. 지금 표준약관 · 상품 약관은 문언이 다를 수 있고, 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.