장해분류표12. 부위
흉·복부장기 및 비뇨생식기의 장해
항목 5개 · 지급률 15~100% · 표준약관 장해분류표(2025-06-30 개정)
이 부위는 심장 이식(100%) · 장기 기능 상실(75%) · 심한(50%) · 뚜렷한(30%) · 약간의(15%) 장해 다섯 단계이고, 각 단계에 어떤 장기를 얼마나 잘라냈거나 어떤 의료처치를 평생 받아야 하는지가 열거돼 있다. 열거에 없는 상태는 ADL 평가표를 준용한다.
이 부위를 찾는 말신장 절제 후유장해 30%위 전절제 후유장해 50%장루 후유장해 보험금방광 후유장해 지급률폐 절제 후유장해 15% 30%간 이식 후유장해 75%인공심박동기 후유장해난소 절제 후유장해 50%질병후유장해 흉복부 장기투석 후유장해 75%
장해의 분류와 지급률
| 번호 | 장해의 분류 | 지급률 |
|---|---|---|
| 12-1 | 심장 기능을 잃었을 때 | 100% |
| 12-2 | 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때 | 75% |
| 12-3 | 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 50% |
| 12-4 | 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 30% |
| 12-5 | 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 15% |
장해판정기준 (원문)
- 심장 기능을 잃었을 때란 심장 이식을 한 경우를 말한다.
- 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때란 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우, 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석, 복막투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때, 방광의 저장기능과 배뇨기능을 완전히 상실한 때 중 하나를 말한다.
- 심한 장해를 남긴 때란 위, 대장(결장~직장) 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때, 소장을 3/4 이상 잘라내었을 때 또는 잘라낸 소장의 길이가 3m 이상일 때, 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때, 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때 중 하나를 말한다.
- 뚜렷한 장해를 남긴 때란 한쪽 폐 또는 한쪽 신장을 전부 잘라내었을 때, 방광 기능상실로 영구적인 요도루·방광루·요관 장문합 상태, 위·췌장을 50% 이상 잘라내었을 때, 대장절제·항문 괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 장루·인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외), 심장기능 이상으로 인공심박동기를 영구적으로 삽입한 경우, 요도괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 인공요도괄약근을 설치한 경우 중 하나를 말한다.
- 약간의 장해를 남긴 때란 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착·배뇨기능 상실로 영구적인 간헐적 인공요도가 필요한 때, 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착으로 성생활이 불가능한 때, 폐질환 또는 폐 부분절제술 후 일상생활에서 호흡곤란으로 지속적인 산소치료가 필요하며 폐기능 검사(PFT)상 1초간 노력성 호기량(FEV1)이 정상예측치의 40% 이하로 저하된 때 중 하나를 말한다.
- 흉복부·비뇨생식기계 장해는 질병 또는 외상의 직접 결과로 인한 장해를 말하며, 노화에 의한 기능장해 또는 질병이나 외상이 없는 상태에서 예방적으로 장기를 절제·적출한 경우는 장해로 보지 않는다.
- 장해항목에 명기되지 않은 기타 장해상태에 대해서는 붙임 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표에 해당하는 장해가 있을 때 ADLs 장해 지급률을 준용한다. 장해항목에 해당되지 않는 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.
어떻게 재고 나누나
- 1"기능을 잃었을 때"(75%)는 폐 · 신장 · 간장의 장기이식, 이식 없이는 생명유지가 불가능해 혈액투석 · 복막투석 등을 평생 받아야 하는 경우, 방광의 저장기능과 배뇨기능을 완전히 상실한 경우다. "심한 장해"(50%)는 위 · 대장(결장~직장) · 췌장 전부 절제, 소장 3/4 이상 또는 3m 이상 절제, 간장 3/4 이상 절제, 양쪽 고환 또는 양쪽 난소 상실이다.
- 2"뚜렷한 장해"(30%)는 한쪽 폐 또는 한쪽 신장 전부 절제, 방광 기능상실로 영구적인 요도루 · 방광루 · 요관 장문합 상태, 위 · 췌장 50% 이상 절제, 대장절제 · 항문 괄약근 기능장해로 영구적인 장루 · 인공항문(치료 중 일시적인 것 제외), 심장기능 이상으로 인공심박동기 영구 삽입, 요도괄약근 기능장해로 인공요도괄약근 영구 설치다.
- 3"약간의 장해"(15%)는 방광 용량 50cc 이하 위축 또는 요도협착 · 배뇨기능 상실로 영구적인 간헐적 인공요도가 필요한 경우, 음경 1/2 이상 결손 또는 질구 협착으로 성생활 불가능, 폐질환 · 폐 부분절제 뒤 호흡곤란으로 지속적 산소치료가 필요하며 폐기능검사(PFT)상 FEV1 이 정상예측치의 40% 이하인 경우다.
- 4세 가지를 뺀다. 노화에 의한 기능장해, 질병 · 외상이 없는 상태에서 예방적으로 절제 · 적출한 장기, 장해항목에 없는 장기간 간병이 필요한 만성질환(만성간질환 · 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해로 보지 않는다. 질병 또는 외상의 직접 결과여야 한다.
- 5열거에 없는 장해는 붙임 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표에 해당하는 장해가 있을 때 그 지급률을 준용한다. 이 부위는 상해보다 질병(암 수술 · 신부전 · 간경변 등)으로 닿는 경우가 많아 질병후유장해 담보가 있는지가 먼저다. 판정 시기는 총칙 180일이다.
실무에서 다퉈지는 지점
- 1척추 · 신경 손상에서 비롯한 방광 장해는 별개 부위로 지급된 사례가 있다. 제2009-7호는 산재사고로 요추 4-5번 추간판탈출증 척추 4급을 받은 뒤 신경인성 방광으로 방광 4급 진단을 받은 사안에서, 약관의 척추 동일부위 정의(목뼈 이하)에 방광이 없고 "하나의 장해로 다른 장해가 생기면 동일부위로 본다"는 문구도 없으므로 두 보험사 모두 방광 장해 급여금을 지급하라고 봤다. 현행 신경계 판정기준은 파생 장해의 처리를 따로 정하므로 약관 판본에 따라 결론이 갈린다.
- 2"영구적" 장루인가 일시적인가. 뚜렷한 장해의 장루 · 인공항문은 치료 과정에서 일시적으로 만든 것을 제외한다. 복원술 예정 여부가 진료기록에 있는지, 180일이 되는 날의 의사 진단에서 고정될 것으로 인정되는 상태인지가 다툼의 재료다.
- 3한쪽 신장 절제는 30%이지만 기증은 아니다. 판정기준은 질병 · 외상이 없는 상태에서 예방적으로 절제 · 적출한 경우를 제외하므로, 신장 기증이나 예방적 난소 절제는 항목에 닿지 않는다. 암으로 인한 절제는 질병의 직접 결과라 질병후유장해 담보에서 본다.
- 4등급별 특약의 구조. 제2010-92호는 신우암으로 1급 장해특약이 소멸한 뒤 방광암으로 다시 1급 상태가 된 사안에서, 등급별 특약은 각 등급 위험에 상응하는 보험료 · 급부로 설계돼 1급은 2급 특약의 지급사유가 아니고 방광암은 신우암의 전이로 보여 별개 사고도 아니라고 봤다. 옛 등급제 약관 사안이지만 담보 구조가 지급률 이상으로 결과를 가르는 예다.
- 5ADL 준용의 범위. 열거된 장기 · 처치에 딱 맞지 않는 상태(예: 만성 신부전이지만 투석 전 단계)는 ADL 평가표의 이동 · 섭취 · 배변 · 목욕 · 착탈의 제한이 있어야 준용되고, 판정기준은 장기간 간병이 필요한 만성질환을 명시적으로 뺀다. 실제로 어느 동작이 제한되는지 진단서에 ADL 항목별 기재가 있어야 한다.
자주 묻는 질문
- Q. 암으로 위를 전부 잘라냈는데 후유장해가 되나요?
- 위 전부 절제는 흉복부장기 기능에 심한 장해를 남긴 때(50%)로 열거돼 있고, 위 50% 이상 절제는 뚜렷한 장해(30%)입니다. 질병이 원인이므로 질병후유장해 담보가 있어야 하고, 질병이나 외상이 없는 상태에서 예방적으로 절제한 경우는 장해로 보지 않습니다.
- Q. 한쪽 신장을 떼어냈으면 몇 퍼센트인가요?
- 한쪽 신장 전부 절제는 뚜렷한 장해(30%)로 열거돼 있습니다. 양쪽 기능을 잃어 평생 혈액투석 · 복막투석을 받아야 하거나 신장 이식을 한 경우는 기능을 잃었을 때(75%)입니다. 기증처럼 질병 · 외상 없이 적출한 경우는 제외됩니다.
- Q. 장루(인공항문)를 달았는데 언제 청구하나요?
- 대장절제 · 항문 괄약근 기능장해로 영구적으로 장루 · 인공항문을 설치한 경우가 뚜렷한 장해(30%)이고, 치료 과정에서 일시적으로 만든 장루는 제외합니다. 총칙에 따라 사고일 또는 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단을 기초로 고정될 것으로 인정되는 상태를 봅니다.
총칙 — 어느 부위든 먼저 적용되는 것
- 장해란 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능상실 상태를 말한다. 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
- 영구적이란 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다. 치유된 후란 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태를 말한다.
- 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 장해지급률로 한다.
- 한시장해로 장해지급률이 결정된 뒤 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우, 보험기간 10년 이상 계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 2년 이내, 10년 미만 계약은 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정한다.
- 신체부위는 눈, 귀, 코, 씹어먹거나 말하는 기능, 외모, 척추(등뼈), 체간골, 팔, 다리, 손가락, 발가락, 흉·복부장기 및 비뇨생식기, 신경계·정신행동의 13개 부위이며 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 좌·우의 눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은 각각 다른 신체부위로 본다.
- 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위에서 장해로 평가되는 경우에는 그중 높은 지급률을 적용한다.
- 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.
- 하나의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 그중 높은 지급률만을 적용하며, 하나의 장해로 둘 이상의 파생장해가 발생하는 경우 각 파생장해의 지급률을 합산한 지급률과 최초 장해의 지급률을 비교하여 그중 높은 지급률을 적용한다.
- 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다. 뇌사판정을 받은 경우가 아닌 식물인간상태(의식이 전혀 없고 사지의 자발적인 움직임이 불가능하여 일상생활에서 항시 간호가 필요한 상태)는 각 신체부위별 판정기준에 따라 평가한다.
- 장해진단서에는 장해진단명 및 발생시기, 장해의 내용과 그 정도, 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도, 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 신경계·정신행동 장해의 경우 개호(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 것) 여부와 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가로 기재하여야 한다.
- 질병·상해보험 표준약관 본문 기준으로, 장해지급률이 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정한다. 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따른다.
- 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정한다. 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않는다.
관련 용어 · 판례 · 결정례
근거 · 원문
이 페이지는 제도와 용어를 설명합니다. 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.