서류 사본 요청 (약관 · 손해사정서 · 심사 자료)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

청구 단계에서 요구할 수 있는 문서와 분쟁조정 단계에서 열람할 수 있는 문서가 다르다. 손해사정서는 보험업법 제189조 제1항 · 제185조 제3항으로 청구 단계에서 교부받을 수 있지만, 회사가 보관하는 그 밖의 자료(조사 보고서 · 의료자문 회신 · 심사 기록)의 열람권은 약관상 제37조 제1항의 "분쟁조정 과정에서"로 한정돼 있다. 분쟁조정 신청이 자료를 보는 경로가 되는 이유다. "손해사정 결과" 통보서와 손해사정서는 다르다. 사정서는 손해 발생 사실 · 약관 적용 판단 · 손해액 산정을 담는 문서이고 교부 방법도 서면 · 문자 · 전자우편 · 팩스로 정해져 있다(시행령 제99조 제1항). 결과 요약만 보내고 사정서를 주지 않으면 교부 의무 위반이다. 대법원 2020다247268 은 사정회사의 중간보고서까지 회사 인식의 증거로 썼다 — 어떤 문서가 언제 만들어졌는지가 중요하다. 가입 시점 약관이 무엇인지부터 다툼이 되는 경우가 있다. 제20조는 약관 · 청약서 제공 방법을 정하고, 제41조 제2항은 제공 사실에 다툼이 있으면 회사가 증명하도록 한다. 회사가 현행 표준약관 문언으로 답하면 가입 당시 판본을 따로 요구한다. 금감원 2009-74호는 옛 약관의 조사 동의 조항 유무로 결론이 갈린 예다.

서류 사본 요청 (약관 · 손해사정서 · 심사 자료) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 요구할 문서를 나눈다 — 가입 시점 약관 · 청약서 · 증권(제20조), 부지급 · 일부지급 사유서(실손은 제8조 제10항), 손해사정서(제189조 · 제185조), 그 밖의 회사 보관 자료(제37조 제1항, 분쟁조정 과정). 2. 손해사정서는 원본을 서면 · 전자우편 등으로 받고, 중요 내용 설명을 함께 요구한다. 통보서 요약으로 갈음하지 않는다. 3. 가입 당시 판본의 약관을 받았는지 확인한다. 회사가 제공 사실을 증명해야 하므로(제41조 제2항), 받은 기록이 없으면 다시 요구한다. 4. 부지급 사유가 "심사기준 변경"이면 변경 안내문 · 근거(판결 · 결정) · 시행일을 요구하고 사고일과 대조한다. 5. 의료자문 회신 · 조사 보고서는 분쟁조정 과정에서 제37조 제1항을 들어 열람 · 사본을 요구한다. 자문 동의서의 열람 범위 문구도 함께 본다. 6. 요청과 회신은 모두 서면 · 전자우편으로 남긴다. 어느 날 무엇을 요구했는지가 지연 · 교부 위반 다툼의 증거다.

용어 사전 청구 · 절차

서류 사본 요청 (약관 · 손해사정서 · 심사 자료)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

정보공개 요청 · 자료 열람 · 손해사정서 교부 · 약관 사본

청구인이 보험회사에 약관 · 손해사정서 · 부지급 사유서 같은 문서를 달라고 요구하는 것. 손해사정서 교부와 설명은 보험업법이 정한 의무다.

보험업법은 손해사정사가 손해사정서를 보험회사와 계약자 등에게 교부하고 내용을 설명하도록 의무를 둔다. 교부 방법은 시행령이 정한다. 따라서 손해사정이 끝난 뒤 손해사정서를 받지 못했다면 교부를 요구할 수 있고, 어떤 근거로 산정했는지 설명을 들을 수 있다.

가입한 약관은 계약 당시 교부되는 것이 원칙이고, 분실했다면 보험회사에 다시 요청한다. 부지급 · 일부지급 결정은 사유를 약관 조항과 함께 서면으로 받아 두는 것이 재심사 · 분쟁조정의 출발점이다. 의료자문 결과의 열람 · 교부 범위는 자문 동의서 문구와 회사 기준에 따라 다르므로 동의 전에 확인한다.

본인 진료기록은 의료법에 따라 병원에서 직접 사본을 받는다. 보험회사가 확보한 자료를 청구인에게 보여 주는지는 개인정보 보호법과 회사 기준의 문제라 이 사전이 범위를 단정하지 않는다. 요청과 회신은 서면으로 남긴다.

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

다음 단계 · 2/6

얼마 나오나

내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여

청구 서류 · 방법지금 여기영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
얼마 나오나다음 — 위 색 상자내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
거절 · 해지 통보부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

약관 · 법령에서

질병 · 상해보험 표준약관(손해보험 회사용) 제37조(분쟁의 조정) 제1항 — 2021-07-01 개정 (2025-06-30 개정본)

① 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있으며, 분쟁조정 과정에서 계약자는 관계 법령이 정하는 바에 따라 회사가 기록 및 유지ㆍ관리하는 자료의 열람(사본의 제공 또는 청취를 포함한다)을 요구할 수 있습니다.

질병 · 상해보험 표준약관(손해보험 회사용) 제20조(약관교부 및 설명의무 등) 제1항 · 제41조(설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력) 제2항 — 2021-07-01 개정 (2025-06-30 개정본)

제20조 ① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 다음 각 호의 방법 중 계약자가 원하는 방법을 확인하여 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 제공하여 드립니다. (…) 1. 서면교부 2. 우편 또는 전자우편 3. 휴대전화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시

제41조 ② 설명서, 약관, 계약자 보관용 청약서 및 보험증권의 제공 사실에 관하여 계약자와 회사간에 다툼이 있는 경우에는 회사가 이를 증명하여야 합니다.

보험업법 시행령 제99조(손해사정사 등의 의무) 제1항 — 2018-08-07 신설

① 법 제189조 제1항에서 “대통령령으로 정하는 방법”이란 서면, 문자메시지, 전자우편, 팩스 또는 그 밖에 이와 유사한 방법을 말한다.

실무에서 다퉈지는 지점

1청구 단계에서 요구할 수 있는 문서와 분쟁조정 단계에서 열람할 수 있는 문서가 다르다. 손해사정서는 보험업법 제189조 제1항 · 제185조 제3항으로 청구 단계에서 교부받을 수 있지만, 회사가 보관하는 그 밖의 자료(조사 보고서 · 의료자문 회신 · 심사 기록)의 열람권은 약관상 제37조 제1항의 "분쟁조정 과정에서"로 한정돼 있다. 분쟁조정 신청이 자료를 보는 경로가 되는 이유다.
2"손해사정 결과" 통보서와 손해사정서는 다르다. 사정서는 손해 발생 사실 · 약관 적용 판단 · 손해액 산정을 담는 문서이고 교부 방법도 서면 · 문자 · 전자우편 · 팩스로 정해져 있다(시행령 제99조 제1항). 결과 요약만 보내고 사정서를 주지 않으면 교부 의무 위반이다. 대법원 2020다247268 은 사정회사의 중간보고서까지 회사 인식의 증거로 썼다 — 어떤 문서가 언제 만들어졌는지가 중요하다.
3가입 시점 약관이 무엇인지부터 다툼이 되는 경우가 있다. 제20조는 약관 · 청약서 제공 방법을 정하고, 제41조 제2항은 제공 사실에 다툼이 있으면 회사가 증명하도록 한다. 회사가 현행 표준약관 문언으로 답하면 가입 당시 판본을 따로 요구한다. 금감원 2009-74호는 옛 약관의 조사 동의 조항 유무로 결론이 갈린 예다.
4심사기준이 바뀐 사실을 알기 어려웠다는 문제에 금감원 행정지도(2026-06-22 시행)가 답했다. 소비자에게 불리한 중요한 심사기준 변경은 개별 안내 · 홈페이지 공시하고 안내 후 최소 3영업일 뒤 사고부터 적용한다. 부지급 사유가 "기준 변경"이면 그 안내문과 시행일을 요구할 근거다.
5사정서에 진료기록 같은 민감정보가 들어 있으면 피보험자 동의가 필요하고 동의가 없으면 삭제 · 비식별 처리된다(시행령 제99조 제2항). 동의를 이유로 교부를 미루거나, 반대로 동의 없이 제3자에게 넘긴 경우가 각각 다툼이다.

확인할 것

요구할 문서를 나눈다 — 가입 시점 약관 · 청약서 · 증권(제20조), 부지급 · 일부지급 사유서(실손은 제8조 제10항), 손해사정서(제189조 · 제185조), 그 밖의 회사 보관 자료(제37조 제1항, 분쟁조정 과정).
손해사정서는 원본을 서면 · 전자우편 등으로 받고, 중요 내용 설명을 함께 요구한다. 통보서 요약으로 갈음하지 않는다.
가입 당시 판본의 약관을 받았는지 확인한다. 회사가 제공 사실을 증명해야 하므로(제41조 제2항), 받은 기록이 없으면 다시 요구한다.
부지급 사유가 "심사기준 변경"이면 변경 안내문 · 근거(판결 · 결정) · 시행일을 요구하고 사고일과 대조한다.
의료자문 회신 · 조사 보고서는 분쟁조정 과정에서 제37조 제1항을 들어 열람 · 사본을 요구한다. 자문 동의서의 열람 범위 문구도 함께 본다.
요청과 회신은 모두 서면 · 전자우편으로 남긴다. 어느 날 무엇을 요구했는지가 지연 · 교부 위반 다툼의 증거다.

근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 서류 사본 요청 (약관 · 손해사정서 · 심사 자료)이란 무엇인가요?: 청구인이 보험회사에 약관 · 손해사정서 · 부지급 사유서 같은 문서를 달라고 요구하는 것. 손해사정서 교부와 설명은 보험업법이 정한 의무다.
Q. 서류 사본 요청 (약관 · 손해사정서 · 심사 자료)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 청구 단계에서 요구할 수 있는 문서와 분쟁조정 단계에서 열람할 수 있는 문서가 다르다. 손해사정서는 보험업법 제189조 제1항 · 제185조 제3항으로 청구 단계에서 교부받을 수 있지만, 회사가 보관하는 그 밖의 자료(조사 보고서 · 의료자문 회신 · 심사 기록)의 열람권은 약관상 제37조 제1항의 "분쟁조정 과정에서"로 한정돼 있다. 분쟁조정 신청이 자료를 보는 경로가 되는 이유다. "손해사정 결과" 통보서와 손해사정서는 다르다. 사정서는 손해 발생 사실 · 약관 적용 판단 · 손해액 산정을 담는 문서이고 교부 방법도 서면 · 문자 · 전자우편 · 팩스로 정해져 있다(시행령 제99조 제1항). 결과 요약만 보내고 사정서를 주지 않으면 교부 의무 위반이다. 대법원 2020다247268 은 사정회사의 중간보고서까지 회사 인식의 증거로 썼다 — 어떤 문서가 언제 만들어졌는지가 중요하다. 가입 시점 약관이 무엇인지부터 다툼이 되는 경우가 있다. 제20조는 약관 · 청약서 제공 방법을 정하고, 제41조 제2항은 제공 사실에 다툼이 있으면 회사가 증명하도록 한다. 회사가 현행 표준약관 문언으로 답하면 가입 당시 판본을 따로 요구한다. 금감원 2009-74호는 옛 약관의 조사 동의 조항 유무로 결론이 갈린 예다.
Q. 서류 사본 요청 (약관 · 손해사정서 · 심사 자료) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 요구할 문서를 나눈다 — 가입 시점 약관 · 청약서 · 증권(제20조), 부지급 · 일부지급 사유서(실손은 제8조 제10항), 손해사정서(제189조 · 제185조), 그 밖의 회사 보관 자료(제37조 제1항, 분쟁조정 과정). 2. 손해사정서는 원본을 서면 · 전자우편 등으로 받고, 중요 내용 설명을 함께 요구한다. 통보서 요약으로 갈음하지 않는다. 3. 가입 당시 판본의 약관을 받았는지 확인한다. 회사가 제공 사실을 증명해야 하므로(제41조 제2항), 받은 기록이 없으면 다시 요구한다. 4. 부지급 사유가 "심사기준 변경"이면 변경 안내문 · 근거(판결 · 결정) · 시행일을 요구하고 사고일과 대조한다. 5. 의료자문 회신 · 조사 보고서는 분쟁조정 과정에서 제37조 제1항을 들어 열람 · 사본을 요구한다. 자문 동의서의 열람 범위 문구도 함께 본다. 6. 요청과 회신은 모두 서면 · 전자우편으로 남긴다. 어느 날 무엇을 요구했는지가 지연 · 교부 위반 다툼의 증거다.

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.