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허위 입원 청구로 신뢰관계 파괴 시 장래 해지 가능

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2020. 10. 29. 선고 2019다2670202020. 10. 29

한 줄 결론상고기각 — 신뢰관계 파괴를 이유로 한 계약 전부 해지가 유효하다는 원심 확정(보험사 승소).

실무 포인트허위 청구 뒤의 계약 해지는 인정될 수 있으나 그 요건은 엄격하게 본다.

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쟁점

통원치료가 가능한데도 장기 입원하는 방식으로 여러 보험사에서 보험금을 편취해 유죄가 확정된 경우, 약관의 “고의로 보험사고를 일으킨 경우” 해지 조항에 해당하지 않더라도 보험사가 신뢰관계 파괴를 이유로 계약 전부를 해지할 수 있는가.

사실관계

1피보험자(원고)는 2015. 11. 14. 손해보험사(피고)와 상해 사망 · 후유장해를 기본계약으로, 상해 · 질병 입원 · 통원 의료비와 입원일당을 선택계약으로 하는 보험을 맺었다.
2원고는 통원치료가 가능한데도 장기간 입원하는 등의 방법으로 피고를 포함한 8개 보험사에서 실제 받을 수 있는 금액보다 많은 입원 의료비 등을 편취했다는 범죄사실로 유죄판결이 확정됐다. 피고가 이 계약의 질병입원의료비 특약 등으로 편취당한 금액은 11,045,855원이었고, 피고는 부당이득반환 소송에서 승소 확정판결도 받았다.
3피고는 2018. 7. 27. 보통약관 제14조 제1항 제1호 · 제3호(고의 사고 면책 · 해지), 상법 제653조 · 제659조를 근거로 해지를 통지했다. 원심(부산고법(창원) 2019. 8. 29. 선고 2019나11404)은 약관상 고의 사고 해지 사유에 해당하고, 아니더라도 신뢰관계 파괴를 이유로 항소이유서 도달 시점에 적법하게 해지됐으며 해지 효력은 계약 전부에 미친다고 판단했다. 원고가 상고했다.

법원의 판단

1보험계약은 장기간 존속하는 계속적 계약이고 도덕적 위험 때문에 당사자의 윤리성 · 선의성이 강하게 요구되므로 강한 신뢰관계가 있어야 한다. 계약 존속 중 일방의 부당한 행위로 신뢰관계가 파괴되어 존속을 기대할 수 없는 중대한 사유가 있으면 상대방은 계약을 해지해 장래를 향해 효력을 소멸시킬 수 있다.
2입원치료의 전부 또는 일부가 필요하지 않은 것으로 밝혀진 경우, 입원 경위, 부정취득 목적으로 필요성 없음을 알면서 입원했는지, 불필요한 입원 일수와 보험금 액수, 청구 · 수령 횟수, 다른 보험계약 관련 사정, 서류 조작 여부 등을 종합해 신뢰관계 파괴가 인정되면 해지할 수 있다. 이 해지권은 민법 제2조 신의칙에 근거한 것이어서 사전 설명의무가 없고 상법 제663조나 약관규제법 제9조 제2호 위반도 아니며, 지급 심사 단계에서 걸러내지 못했다는 이유만으로 신의칙 위반이 되지도 않는다. 다만 약관에 명시되지 않은 권리이고 계약자에게 과도한 불이익이 될 수 있으므로 신중하고 엄격하게 판단해야 한다.
3약관 제14조 제1항 · 제2항은 고의로 질병 등을 일으켜 입원한 경우를 뜻하는데, 이 사건 허위 · 과다 입원은 질병은 실제 있었으나 입원 필요성이 없는데 입원한 경우이므로 약관상 해지 사유에는 해당하지 않는다. 특약 보험금이 문제됐으므로 특별약관 제2조 제2항을 적용해야 하는데 보통약관을 적용한 잘못도 있다. 그러나 부당 지급 액수와 형사사건 경과에 비추어 신뢰관계 파괴가 인정되므로, 해지 통지 또는 항소이유서 도달로 적법하게 해지됐다는 원심 결론은 정당하다.
4해지 범위 — 신뢰관계를 파괴한 행위가 특약에 관한 것이라도 그 행위가 중대하여 계약 전체가 영향을 받고 계약 자체의 유지를 기대할 수 없다면 특별한 사정이 없는 한 해지 효력은 계약 전부에 미친다.

결론

상고기각 — 신뢰관계 파괴를 이유로 한 계약 전부 해지가 유효하다는 원심 확정(보험사 승소).

실무에서 보는 것

허위 · 과다 입원은 약관의 “고의 사고” 해지 조항으로는 잡히지 않을 수 있지만, 신의칙에 근거한 해지권으로 계약 전부가 끝날 수 있다. 특약 하나의 문제가 주계약까지 번진다.
대법원은 “신중하고 엄격하게”를 붙였다. 유죄 확정, 부당이득반환 확정판결, 8개사 편취라는 무게가 있었던 사안이다. 입원 필요성이 일부만 부정된 정도의 사안에서는 결론이 갈릴 수 있다.
해지는 장래효다. 이미 지급한 보험금은 부당이득반환으로, 앞으로의 보장은 해지로 각각 정리된다. 입원 실질 판단은 2004도6557, 장기입원 중 외출 · 외박은 금감원 결정례 제2010-101호를 본다.

근거 조문 · 참조 판례

민법 제2조(신의성실) · 상법 제638조 · 제638조의3 · 제663조(보험계약자 등의 불이익변경금지) · 약관의 규제에 관한 법률 제9조 제2호

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