정신질환 실손 (F코드 · ADHD · 우울증)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

코드 범위. 급여 보상 예외는 F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98이고, 그 밖의 F코드는 문언상 예외에 없다. 진단서 코드가 어느 범위인지가 곧 결론이다. KCD에서 F90은 운동과다장애(ADHD), F84는 전반발달장애다. 발달장애(F80~F89). 가입 당시 태아였던 경우에만 18세까지 급여 의료비를 보상한다. 출생 후 가입한 계약이면 이 단서가 적용되지 않는다. 급여 · 비급여. 예외는 "요양급여에 해당하는 의료비"에 한한다. 비급여 항목은 비급여 특약이 F04~F99를 모두 빼므로 보상되지 않는 구조다.

정신질환 실손 (F코드 · ADHD · 우울증) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 실손의 세대(가입 시기)와 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 여기 발췌는 표준약관 2026-08(신규상품) 기준이고 세대 · 회사마다 문언과 비율 · 한도가 다르다. 2. 진단서 · 진료비 영수증의 질병코드(F코드 세부)를 확인하고 약관 예외 범위와 대조한다. 3. 진료비를 급여 · 비급여로 나누고, 비급여 비중을 따로 적는다. 4. 발달장애 코드라면 가입 당시 태아였는지(가입일과 출생일)를 확인한다.

용어 사전실손

정신질환 실손 (F코드 · ADHD · 우울증)

F코드 실손 · ADHD 실손 · 우울증 실손 · 발달장애 실손 · 정신과 실비

실손 약관은 정신 및 행동장애(F04~F99)를 원칙적으로 보상에서 빼되, 일부 코드 범위의 급여 의료비는 보상한다. 표준약관 2026-08 기준이며 세대마다 범위가 다르다.

표준약관(2026-08) 기본형 실손은 한국표준질병사인분류의 정신 및 행동장애(F04~F99)를 보상하지 않는다고 정하면서, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 요양급여 의료비는 보상한다. 가입 당시 태아였으면 정신발달장애(F80~F89)의 급여 의료비도 18세까지 보상한다. 비급여 특약은 F04~F99를 모두 보상에서 뺀다.

KCD-8에서 F32는 우울에피소드, F41은 기타 불안장애, F43은 심한 스트레스에 대한 반응 및 적응장애, F84는 전반발달장애, F90은 운동과다장애(ADHD)다. 코드가 어느 범위에 드는지와 급여인지 비급여인지가 함께 결론을 가른다.

정신질환 보장 범위는 실손 세대마다 달라 가입 시점 약관의 보상하지 않는 사항을 봐야 한다. 금감원은 2026년 5월 출시 상품 안내에서 발달장애(F80~F89) 급여 의료비를 태아 가입 시 새로 보장한다고 밝혔다.

약관 · 법령에서

실손의료보험 표준약관 기본형(급여 실손의료비) — 2026-05-06 개정(표준약관 2026-08-28 개정본 수록) 제4조(보상하지 않는 사항) (2)질병급여 ②

② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04∼F99). 다만, F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40∼F48, F51, F90∼F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상하며, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 정신발달장애(F80∼F89)와 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비도 18세까지 보상합니다.

실손의료보험 표준약관 특별약관1(중증 비급여 실손의료비) — 2026-05-06 개정 제4조(보상하지 않는 사항) (2)질병비급여 ② (특별약관2도 같은 문언)

1. 정신 및 행동장애(F04∼F99)

실무에서 다퉈지는 지점

1코드 범위. 급여 보상 예외는 F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98이고, 그 밖의 F코드는 문언상 예외에 없다. 진단서 코드가 어느 범위인지가 곧 결론이다. KCD에서 F90은 운동과다장애(ADHD), F84는 전반발달장애다.
2발달장애(F80~F89). 가입 당시 태아였던 경우에만 18세까지 급여 의료비를 보상한다. 출생 후 가입한 계약이면 이 단서가 적용되지 않는다.
3급여 · 비급여. 예외는 "요양급여에 해당하는 의료비"에 한한다. 비급여 항목은 비급여 특약이 F04~F99를 모두 빼므로 보상되지 않는 구조다.
4세대별 차이. 옛 세대 실손은 정신질환 보장 범위가 다르다. 신규상품 문언을 옛 계약에 그대로 적용하거나, 반대로 옛 계약의 면책을 신규 계약에 적용하지 않는다.
5사망 담보와의 구분. 정신질환 관련 면책은 사망보험에서도 문제된다. 대법원 2015다5378 은 자살 면책과 별도로 정신질환을 면책사유로 둔 조항을 유효하다고 봤다.

확인할 것

가입한 실손의 세대(가입 시기)와 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 여기 발췌는 표준약관 2026-08(신규상품) 기준이고 세대 · 회사마다 문언과 비율 · 한도가 다르다.
진단서 · 진료비 영수증의 질병코드(F코드 세부)를 확인하고 약관 예외 범위와 대조한다.
진료비를 급여 · 비급여로 나누고, 비급여 비중을 따로 적는다.
발달장애 코드라면 가입 당시 태아였는지(가입일과 출생일)를 확인한다.

근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 정신질환 실손 (F코드 · ADHD · 우울증)이란 무엇인가요?: 실손 약관은 정신 및 행동장애(F04~F99)를 원칙적으로 보상에서 빼되, 일부 코드 범위의 급여 의료비는 보상한다. 표준약관 2026-08 기준이며 세대마다 범위가 다르다.
Q. 정신질환 실손 (F코드 · ADHD · 우울증)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 코드 범위. 급여 보상 예외는 F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98이고, 그 밖의 F코드는 문언상 예외에 없다. 진단서 코드가 어느 범위인지가 곧 결론이다. KCD에서 F90은 운동과다장애(ADHD), F84는 전반발달장애다. 발달장애(F80~F89). 가입 당시 태아였던 경우에만 18세까지 급여 의료비를 보상한다. 출생 후 가입한 계약이면 이 단서가 적용되지 않는다. 급여 · 비급여. 예외는 "요양급여에 해당하는 의료비"에 한한다. 비급여 항목은 비급여 특약이 F04~F99를 모두 빼므로 보상되지 않는 구조다.
Q. 정신질환 실손 (F코드 · ADHD · 우울증) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 실손의 세대(가입 시기)와 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 여기 발췌는 표준약관 2026-08(신규상품) 기준이고 세대 · 회사마다 문언과 비율 · 한도가 다르다. 2. 진단서 · 진료비 영수증의 질병코드(F코드 세부)를 확인하고 약관 예외 범위와 대조한다. 3. 진료비를 급여 · 비급여로 나누고, 비급여 비중을 따로 적는다. 4. 발달장애 코드라면 가입 당시 태아였는지(가입일과 출생일)를 확인한다.

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