교통사고 과실로 자보에서 깎인 치료비 실비 청구는 어떻게 하나요

상대 보험사가 치료비를 병원에 직접 냈고, 과실분은 합의금에서 공제하는 방식인 거죠? 그 공제 내역이 서류로 나와야 해요.

실손 표준약관의 상해 관련 보상하지 않는 사항에 "자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다)"가 들어 있고, 본인부담의료비는 보상 내용 조항에 따라 보상한다고 적혀 있어요. 과실상계는 사고에서 내 잘못만큼 상대가 물어줄 금액에서 빼는 것을 말합니다. 즉 자보가 실제로 부담한 몫은 실손에서 빠지고, 과실상계로 내가 떠안은 몫이 실손 청구 대상으로 남을 수 있는 구조예요. 그 남은 몫을 어떻게 계산하는지가 다음 문제예요. 금감원 분쟁조정은 자보에서 보상된 의료비는 국민건강보험을 적용받지 못한 경우와 같이 취급되어 과실상계된 금액의 40%만 실손 지급 대상이라고 본 사례가 있습니다(제2020-9호). 자보로 처리한 치료는 건강보험 급여로 처리되지 않았다는 점을 본 거예요. 서류 순서는 이래요. 첫째, 상대 보험사에서 치료비 지급 내역서를 받습니다. 병원에 낸 치료비 총액과 과실상계 금액이 나뉘어 있어야 해요. 둘째, 합의서나 과실비율 확인 자료를 준비합니다. 셋째, 병원에서 진료비 영수증과 세부내역서를 받습니다. 이 셋을 묶어 실손에 청구하면서 자보 처리 건이라는 사실을 적으세요. 보험사끼리 자동으로 넘겨주지는 않아서 직접 모으셔야 해요. 계산 결과가 어떻게 나올지는 가입 약관 문구와 지급 내역을 대조해 볼 일이에요. 과실비율이 아직 협의 중이면 청구서에 그 사정을 적어 두시고, 확정되면 합의서를 보완 제출하세요.

가입 시기에 따라 결론이 달랐던 결정례가 있어서 약관 문구 확인이 먼저예요. 자보 치료비 면책 문구가 없던 옛 상해입원의료비 특약 사안에서 금감원은, 손해보험형 상해보험은 대위 약정이 없는 한 피보험자가 제3자에게서 배상을 받아도 보험사의 지급의무가 있다며 자보에서 받은 치료비도 그 비용에 든다고 봤어요(제2009-82호). 대위는 보험사가 대신 지급하고 그만큼 가해자에게 받을 권리를 넘겨받는 것을 말합니다. 옛 특약에 그런 약정도, 자보 면책 문구도 없었다는 점이 결론을 갈랐어요. 반대로 자보 면책 문구가 들어간 약관에서는 자보가 부담한 몫은 빠지고, 과실상계로 남은 몫은 건강보험 미적용과 같이 취급해 40%만 대상으로 본 사례가 있습니다(제2020-9호). 3세대라고 하셨으니 가입 약관에 "자동차보험에서 보상받는 치료관계비" 면책 문구가 있는지를 먼저 보세요. 있으면 두 번째 결정례의 판단축에, 없으면 첫 번째 결정례 쪽 논의에 가까워질 수 있어요. 어느 쪽인지는 약관 원문을 대조해 볼 일이에요. 약관의 상해급여 보상하지 않는 사항을 펴서 자보 문구가 있는지 확인해 보세요.

과실비율이 아직 협의 중이면 실손 청구할 때 그 사정을 청구서에 적어 두세요. 비율이 바뀌면 실손 쪽도 다시 정산해야 할 수 있어서 나중에 덜 꼬여요.