본인부담상한제 초과액은 실손 보상 대상이 아니다 — 대법원 2023다283913

국민건강보험의 본인부담상한제로 공단에서 돌려받는 초과액은 실손보험금에서 빼도 된다. 대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결은 약관이 보상하는 것은 피보험자가 최종적으로 부담하는 비용이고, 상한액을 넘는 부분은 법령상 공단이 부담하는 돈이라고 봤다. 약관 뜻이 분명하므로 고객에게 유리하게 해석하라는 원칙도 적용되지 않는다며, 가입자 손을 들어준 원심을 파기했다. 핵심만 먼저 - 본인부담상한제는 1년 동안 낸 의료비(비급여 제외)가 개인별 상한액을 넘으면 그 초과분을 국민건강보험공단이 부담하는 제도다. - 보험회사는 청구액 중 상한액 초과분(약 111만 원)을 공단에서 환급받을 수 있는 돈이라며 지급하지 않았다. - 원심은 약관이 불명확하니 고객에게 유리하게 해석해야 한다며 가입자 승소로 판단했다. - 대법원은 약관이 일의적으로 해석된다고 보고, 초과분은 특약의 보상 대상이 아니라고 했다. - 도수치료 비용(약 562만 원) 부분은 상고이유가 적혀 있지 않아 판단 대상이 되지 않았다. 제도부터 짚으면 본인부담상한제는 병원비 부담이 지나치게 커지지 않도록 만든 장치다. 한 해 동안 본인이 낸 의료비 가운데 비급여를 뺀 금액이 개인별 상한액을 넘으면, 넘는 금액은 국민건강보험공단이 부담하고 가입자에게 돌려준다. 이 초과분까지 실손보험회사가 보상해야 하느냐를 두고 가입자와 보험회사 사이 다툼이 끊이지 않았다. 사건의 내용 가입자는 도수치료 등을 받고 그 비용에 대해 실손보험금을 청구했다. 보험회사는 청구액 가운데 본인부담상한액을 넘는 약 111만 원은 공단에서 환급받을 수 있는 돈이라 특약의 보상 대상이 아니라며 거절했다. 원심(2심)은 약관이 명확하지 않으면 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙을 들어 가입자 승소로 판단했다. 대법원이 원심을 뒤집은 근거 약관이 분명하다. 약관은 국민건강보험법에 따라 피보험자가 부담하는 비용을 보상한다고 정하고 있다. 본인부담상한액을 넘는 금액은 법적으로 피보험자가 최종적으로 부담하는 비용이 아니다. 약관을 이렇게 읽는 데 다른 해석의 여지가 없으므로, 고객에게 유리하게 해석하는 작성자 불이익 원칙을 쓸 상황이 아니라고 했다. 실손은 실제 손해를 메운다. 실손의료보험은 손해보험의 한 종류로, 피보험자가 실제로 입은 재산상 손해를 보상하는 것이 목적이다. 공단에서 돌려받는 돈은 가입자의 실제 손해로 볼 수 없다. 청구할 때 염두에 둘 것 - 환급 예정분은 빠진다. 본인부담상한제 적용으로 공단 환급이 예정된 금액은 실손보험금 지급 대상에서 제외될 가능성이 매우 높다. - 도수치료는 별개 문제다. 이 사건에서 도수치료 비용 약 562만 원 부분은 보험회사가 상고이유를 구체적으로 적지 않아 대법원이 다루지 않았다. 도수치료의 과잉 진료 여부는 따로 판단되는 쟁점이다. 정리하면 2023다283913 판결로 본인부담상한제 초과액을 둘러싼 실손보험금 다툼은 사실상 정리됐다. 공단이 부담해 돌려주는 초과분은 가입자가 최종적으로 진 비용이 아니므로 실손 보상 대상이 아니고, 약관 뜻이 분명한 이상 고객 유리 해석도 적용되지 않는다. 본인부담상한제는 국가가 의료비 부담을 덜어 주는 제도로, 실손보험의 보상 범위와는 따로 이해해야 한다.